Estudio TOTAL: el mayor trabajo sobre tromboaspiración en infarto agudo

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Título original: Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. Referencia: S.S. Jolly et al. for the TOTAL Investigators. N Engl J Med. 2015 Apr 9;372(15):1389-98.

 

La tromboaspiración (TA) es una práctica común en el tratamiento de los pacientes (P) portadores de síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST (SCACST) dada la disminución en la mortalidad observada en el estudio TAPAS. Sin embargo el estudio TASTE no mostró tal beneficio y si un riesgo aumentado de stroke con esta práctica. Esta evidencia divergente fue el impulso la realización de un estudio comparativo y de mayor envergadura, entre angioplastia (ATC) sola o TA más ATC en pacientes con SCACST.

Este es un estudio internacional, multicéntrico, prospectivo y randomizado.  Se analizaron 10063 P siendo que a 5033 se les realizo TA seguida de ATC y a 5030 P solo ATC. El punto final primario fue muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio recurrente, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento de la sintomatología a CF IV en los 180 días siguientes. El punto final secundario fue la presencia de trombosis del stent o nueva revascularización sumado a las variables del punto final primario. El punto final de seguridad fue la presencia de stroke a los 30 días.

No se observaron diferencias en el punto final primario (6.9% vs 7%, p = 0.86) ni en el punto final secundario (9.9% vs 9.8%, p = 0.95) entre el grupo TA Vs ATC. Si se observaron diferencias en el punto final de seguridad donde el grupo de TA presentó mayor incidencia de stroke (0.7% vs 0.3%, p=0.02).

Conclusión

En pacientes que se presentan con un SCACST la estrategia de tromboaspiración de rutina más angioplastia Vs angioplastia solamente no redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto recurrente, shock cardiogénico o de ICC CF IV durante los 180 días siguientes. La estrategia tromboaspiración de rutina presentó una mayor incidencia de stroke que la estrategia de angioplastia aislada. 

Comentario editorial

Hasta el momento el beneficio en mortalidad de TA a todos los P portadores de SCACST es dudoso. Este estudio, el más importante en este tópico hasta el momento, nos muestra que TA de rutina no se asocia a una reducción de la mortalidad y si a un aumento en la incidencia de stroke a diferencia de estudios previos donde existía una tendencia.

Es importante destacar algunos elementos: en primer lugar hubo una mayor utilización de inhibidores de las GP IIB/IIIA en el grupo de ATC lo que puede condicionar el resultado y en segundo lugar mencionar que el estudio comparó la TA de rutina independientemente de la carga trombótica lo que podría también tener una implicancia en el resultado ya que tromboaspirar en pacientes con escasa carga trombótica tendría en teoría un beneficio menor.

La evidencia hasta el momento no soporta la TA como una estrategia de rutina. Creemos sin embargo que esta estrategia no debe ser descartada y que tiene su lugar en aquellos pacientes que luego de realizar la coronariografía se observa una carga trombótica elevada.

Gentileza de los Dres Juan Pablo Bachini y Ariel Durán. Montevideo, Uruguay.

Dres. Juan Pablo Bachini y Ariel Durán

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