La importancia de saber qué conductos va a utilizar el cirujano para revascularizar a mi paciente

La importancia de saber qué conductos va a utilizar el cirujano para revascularizar a mi paciente

La pregunta de si un segundo conducto arterial mejora los resultados de los pacientes que reciben cirugía de revascularización miocárdica todavía no tiene una respuesta clara, o al menos hasta que se publiquen los resultados del ART (Arterial Revascularization Trial) a 10 años. Estas dudas hacen que otros conductos arteriales además de la arteria mamaria interna izquierda sean raramente utilizados en la práctica diaria.

La importancia de saber qué conductos va a utilizar el cirujano para revascularizar a mi paciente

Utilizando la base de datos de 126 hospitales no federales de California se comparó la mortalidad por cualquier causa, la tasa de stroke, infarto agudo de miocardio, revascularización repetida e infecciones de la herida entre dos poblaciones macheadas con propensity score entre el 2006 y el 2011. Dichas poblaciones recibieron un puente de arteria mamaria izquierda más un segundo puente arterial (arteria mamaria derecha o arteria radial, n=5866) vs la mamaria izquierda más puentes venosos (n=53566).


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Luego de utilizar propensity score para ajustar por 34 variables preoperatorias quedaron 5813 pacientes en cada grupo para el análisis final. Además, se realizó un análisis de subgrupo para comparar los resultados entre un segundo puente arterial de arteria mamaria derecha (n=1576) vs de arteria radial (n=4290).

 

La utilización de un segundo puente arterial se asoció a una menor mortalidad a 7 años (13.1% vs. 10.6%; HR 0.79, IC 95% 0.72–0.87), menor tasa de infarto agudo de miocardio (HR 0.78, IC 95% 0.70–0.87) y menor revascularización repetida (HR 0.82, IC 95% 0.76–0.88).

 

A pesar de esta significativa mejoría en los eventos, la utilización de un segundo puente arterial disminuyó del 10.7% en el 2006 a 9.1% en el 2011 (p<=0.001).


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La arteria mamaria derecha se asoció con una mortalidad similar (10.3% vs 10.7%) y con una tasa de eventos cardiovasculares adversos combinados también parecida. No obstante, esto se dio a un riesgo significativamente mayor de infecciones de la herida esternal cuando se la comparó con un segundo puente arterial con arteria radial.

 

Conclusión

La utilización de un segundo puente arterial es baja y disminuye aún más con el paso del tiempo a pesar de que hay bastante evidencia que la asocia a una disminución de la mortalidad y de eventos combinados. La arteria mamaria derecha no ofrece ventajas con respecto a la arteria radial pero sí más infecciones de la herida esternal.

 

Comentario editorial

Vamos a seguir especulando con este tema hasta la publicación de los resultados finales del ART con un seguimiento a 10 años. Hoy tenemos los resultados interinos a 5 años donde agregar la arteria mamaria derecha no ofreció beneficios y sí un aumento de las infecciones esternales. Hay que tener paciencia, ya que desde el inicio de la randomización sabíamos que de existir alguna ventaja, esta se vería solo a largo plazo. Sí se observó en un análisis “post-hoc” del ART a 5 años que utilizar la arteria radial tenía beneficios en términos de eventos combinados, fundamentalmente una significativa menor revascularización en comparación con los puentes venosos (4.4% vs 7.6%).

 

Cuando tomamos como referencia estudios clínicos randomizados de pacientes con enfermedad de múltiples vasos para tomar la decisión entre angioplastia o cirugía en un caso particular,  solemos utilizar -por ejemplo- el SYNTAX, donde casi el 30% de los pacientes recibió doble puente mamario (lo cual no está claramente ni cerca de la práctica diaria de la enorme mayoría de los cirujanos).


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No solo este trabajo reporta que el uso de múltiples conductos arteriales está por debajo del 10%. La Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) reportó que en 2011 y 2012 un uso de doble mamaria se encontró por debajo del 5% y un uso de arteria radial también por debajo del 5%. Hoy, hay evidencias de que la angioplastia de la práctica clínica diaria es superior a la del SYNTAX (ejemplos sobran: SYNTAX II, EXCEL, NOBLE, FAME III próximamente, etc.). Solo teniendo en cuenta que la tasa de trombosis definitiva/probable de los DES de 1° generación (como el stent TAXUS del SYNTAX) se encontraba alrededor del 2.3% a dos años vs un DES de 2° generación que reporta un 0.7% en el mismo período de tiempo (Kedhi E et al. EuroIntervention 2012) podemos decir que la angioplastia mejoró con respecto al SYNTAX.

 

Los cirujanos no pueden decir lo mismo usando tres veces menos conductos arteriales en la práctica diaria que en los estudios randomizados, y esto a pesar de la evidencia.

 

Título original: Second Arterial versus Venous Conduits for Multi-Vessel Coronary Artery Bypass Surgery in California.

Referencia: Andrew B. Goldstone et al. Circulation. 2017 Dec 14. [Epub ahead of print].


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