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Prasugrel no inferior a Ticagrelor en infarto agudo de miocardio

Balón liberador de paclitaxelTítulo original: Comparison of Prasugrel and Ticagrelor loading doses in STEMI patients: The Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs (RAPID) primary PCI Study. Referencia: Guido Parodi et al. J Am Coll Cardiol 2013. Article in press.

Las Guías actuales recomiendan utilizar prasugrel o ticagrelor en los pacientes (ptes) con síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST a los que se les va a realizar angioplastia primaria.



El inicio rápido tanto del prasugrel como el ticagrelor podrían maximizar el efecto de la bivalirudina y potencialmente disminuir el riesgo de trombosis aguda del stent. Sin embargo la farmacodinamia luego de la dosis de carga en ambas drogas ha sido medida solamente en voluntarios sanos o en ptes coronarios estables por lo que este estudio se diseñó para comparar la acción del prasugrel y el ticagrelor en ptes cursando un infarto agudo de miocardio que recibieron angioplastia primaria y bivalirudina como monoterapia.

El estudio RAPID randomizó 50 ptes a una dosis de carga de 60 mg de Prasugrel o 180 mg de Ticagrelor. La carga fue administrada lo antes posible en el departamento de Emergencias o en la sala de Cateterismos concomitantemente con aspirina y bivalirudina. El uso de heparina fue desaconsejado y el de inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA prohibido. La reactividad plaquetaria fue medida al momento de recibir la carga y luego a las 2, 4, 8 y 12 horas (hs) con VerifyNow®. Se definió reactividad plaquetaria residual alta a un valor ≥ 240 PRU (platelet reactivity units). El end point primario fue la reactividad plaquetaria residual a las 2 hs de la carga.

El 36% de los ptes recibieron la dosis de carga en el departamento de Emergencias y el 64% en la sala de Cateterismos. A las 2 hs de la carga la reactividad plaquetaria media fue de 242 PRU, sin diferencias entre el prasugrel y el ticagrelor (217 PRU vs 275 PRU respectivamente; p=0.207). El prasugrel resultó no inferior al ticagrelor en inhibir la actividad plaquetaria a las 2 hs de la carga. El tiempo medio para alcanzar un reactividad plaquetaria residual < a 240 fue de 3±2 hs para el prasugrel y de 5±4 hs para el ticagrelor. Los predictores independientes para no alcanzar este valor a las 2 hs fueron el uso de morfina (OR 5.29, IC 1.44-19.49; p=0.012) y el valor basal de actividad (OR 1.014, IC 1-1.03; p=0.046). Se observó una mayor incidencia de disnea y nefropatía por contraste en el grupo ticagrelor. Un pte con reactividad plaquetaria residual alta que recibió prasugrel presentó trombosis del stent a las 3 hs del procedimiento.

Conclusión:
En los pacientes cursando un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST que recibieron angioplastia primaria con bolo e infusión de bivalirudina el prasugrel resultó no inferior al ticagrelor en términos de reactividad plaquetaria residual a las 2 horas de la carga. Ambas drogas proveen una inhibición plaquetaria efectiva a las 2 horas solamente en la mitad de los pacientes requiriendo la mayoría de ellos al menos 4 horas.

Comentario editorial:
Comentario editorial: Si bien hay que confirmar que estos resultados se traduzcan en eventos clínicos, ambas drogas en términos de reactividad plaquetaria residual a las 2 horas dejan que desear con solamente la mitad de los ptes en un rango aceptable. Teniendo presente esta demora en la acción, la carga debe ser administrada apenas se tenga el diagnóstico y no esperar el ingreso del paciente a la sala de cateterismos. Tal vez la vía oral sea el talón de Aquiles de estas drogas y el cangrelor pueda solucionar el problema, pero falta tiempo para conocer la respuesta ya que la efectividad del cangrelor todavía no fue testeada contra prasugrel o ticagrelor. Por otro lado llama la atención el retardo en el efecto de los que recibieron morfina, esto tal vez se podría explicar porque la disminución en la motilidad gastroinstestinal provocada por el opioide se asociaría a una absorción más lenta del antiagregante.


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