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Última notícia Abril 2013

// 16 de Maio de 2013

Toda a evidência disponível até o momento em denervação renal
A Hipertensão resistente é a impossibilidade de controlar a tensão arterial apesar do uso de 3 ou mais drogas diferentes incluindo um diurético. Para a maioria dos estudos...

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Archivo Año 2006 -2012

Descontinuar o clopidogrel depois de passado o ano do infarto pode ser arriscado
Insuficiência renal no infarto agudo do miocárdio
A hiperglicemia na admissão, um risco excessivo durante o infarto
Polypill: Cada vez mais perto da "roupa sob medida"
Angina instável - IAM sem supra ST: Novas Diretrizes ACC/AHA.
Validación del Criterio BARC (Bleeding Academic Research Consortium Definition of Bleeding) en pacientes tratados con angioplastia
A segurança do tratamento farmacológico no acompanhamento após um ano das intervenções coronarianas. Comentário do Juan Simón Muñoz, MD
Oclusão percutânea do apêndice auricular: provas, resultados, treinamento da equipe.
Nossos editores conversaram com o Dr. Aníbal Damonte
Aspirina... o que dizer das Estatinas?
Comentário do Alejandro Lakowsky, MD, MTSAC
Em pacientes com histórico de AVC, Ticagrelor é superior ao Clopidogrel
Uma subanálise do estudo PLATO demonstrou superioridade e segurança semelhantes do ticagrelor em todos os pacientes, independentemente do histórico anterior de acidente vascular cerebral
ASCERT: CRM vs ATC em pacientes idosos com doença coronariana multivaso..
A mortalidade a 4 anos foi menor com cirurgia vs. angioplastia em pacientes com doença coronariana de 2 e 3 vasos
Três Regras para Identificar o Infarto no Plantão
Prioridade na Avaliação Eletrocardiográfica Imediata no Plantão: Validação de um Algoritmo
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Glickman SW. Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012;163:372-82.

Nas atuais diretrizes internacionais recomenda-se a realização imediata (<10 minutos) de um eletrocardiograma de 12 derivações para identificar o infarto agudo de miocárdio com supradesnível do ST (IAMST) em pacientes que chegam no Departamento de Emergências com dor precordial ou sintomas que sugerem um IAMST1. Contudo, um terço dos pacientes com IAMST têm uma apresentação atípica, fato que provoca um retraso no diagnóstico e na subsequente ativação dos sistemas de tratamento (tempo de transporte ou tempo porta-balão). É provável que a avaliação eletrocardiográfica realizada de forma expeditiva e sistemática em todos os pacientes com um quadro atípico com possibilidades de ser um IAMST este retraso seja menor. Mas mesmo assim, muitas vezes a implementação representa uma carga importante para o Departamento de Emergências e é necessário fazer uma triagem para sua implementação efetiva.
Com o intuito de identificar os cenários clínicos associados com a apresentação de um paciente com IAMST, um estudo epidemiológico recentemente publicado analisou todos os casos registrados durante o período 2007 e 2008 nos Departamentos de Emergências do Estado de Carolina do Norte, nos Estados Unidos2. De 3.575.178 casos, 6.464 resultaram ser IAMST (0,18%). Os pesquisadores identificaram três cenários que permitiram predizer um IAMST: a) ≥30 anos de idade com dor precordial, b) ≥50 anos de idade com dispnéia, alteração do estado mental, dor no membro superior, síncope ou fraqueza generalizada; e c) pacientes ≥80 anos de idade com dor abdominal, náuseas e vômitos. O uso destes três critérios demonstrou uma elevada sensibilidade (91,7%), ótima especificidade (76,3%) e um poder preditivo positivo e negativo de 67 e 99,98%, respectivamente.
Em uma editorial do presente artigo, os doutores Agarwal e Menon3 afirmam que "8% dos pacientes com STEMI não se corresponderam com o uso destas três regras. Os pacientes não detectados foram: a) menores de 30 anos de idade com dor precordial, b) pacientes de 31 a 49 anos com dispnéia, ou c) infartos em pessoas de 62 a 80 anos com dor abdominal. A adoção de elegantes algoritmos que beneficiam o universo de pacientes é útil somente se o sistema está alerta e é o suficientemente flexível para alterar o rumo quando necessário. Um paciente tabagista de 40 anos, diabético tipo I, que se apresenta no plantão com dispnéia de início recente precisa de uma rápida avaliação eletrocardiográfica para descartar uma eventual síndrome coronariana aguda, mas não seria captado pelo algoritmo proposto neste estudo."

1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:588-636.
2. Glickman SW, Shofer FS, Wu MC, et al. Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2012;163:372-82.
3. Agarwal S, Menon V. An algorithmic approach to ST-elevation myocardial infarction triage: Effective but not foolproof. Am Heart J 2012;163:313-4
Ticagrelor vs Clopidogrel no IAM com supradesnivelamento do ST
Ausência de efeito na qualidade da reperfusão miocárdica (Resultados do Subestudo Eletrocardiográfico do Estudo PLATO)
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No Estudo PLATO foi evidenciado que o Ticagrelor diminuiu a mortalidade em 12 meses, comparado com o Clopidogrel no tratamento de pacientes pós-angioplastia por uma síndrome coronariana aguda ou por um quadro estável (4,5 vs. 5,9%; P<0,001). Estes resultados foram igualmente observados no grupo pré-especificado de pacientes com IAM com supradesnível do ST^1,2. Dados recentes de um subestudo eletrocardiográfico do estudo PLATO publicado online na revista Circulation nos ajudam a esclarecer o efeito benéfico do ticagrelor no cenário do IAM com supradesnível do ST³.
Em 6206 pacientes com IAM com supradesnível, o uso de ticagrelor não modificou o grau de resolução do ST em relação com o clopidogrel. Além disso, o benefício clínico do ticagrelor não foi maior em pacientes com maior desvio basal do ST. Os autores concluem que o principal benefício do ticagrelor no contexto do IAM com supradesnível do ST é a prevenção de novos eventos.

Comentário
O estudo possui uma grande amostra de pacientes randomizados e a avaliação eletrocardiográfica foi realizada em um prestigioso corelab canadense (Canadian VIGOUR Centre, Edmonton, Canadá), fatos que, sem dúvida, fortalecem os resultados observados. Contudo, a resolução do ST foi medida tardiamente no momento da alta hospitalar. Poderia ocorrer que o uso do ticagrelor se traduza em uma reperfusão mais rápida, desaparecendo este benefício no momento da alta. Além do nível de resolução do ST, existe evidência de que tanto a rapidez na obtenção da resolução do ST quanto a presença de oscilações do segmento ST, afetam a qualidade da reperfusão miocárdica^4,5.

1. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57.
2. Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122:2131-41.
3. Armstrong PW, Siha H, Fu Y, et al. ST-Elevation Acute Coronary Syndromes in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) Trial: Insights From the ECG Substudy. Circulation 2012;125:514-21.
4. Albertal M, Cura F, Thierer J, et al. Time to stable ST-segment recovery following primary angioplasty is predictive of regional wall motion score and clinical outcome. Angiology 2010;61:638-42.
5. Albertal M, Cura F, Krucoff MW, et al. Coronary cyclic flow variations following primary angioplasty is associated with poor short-term prognosis. Int J Cardiol 2008;130:220-6
Cierre Percutáneo de la Orejuela: evidencia, resultados, entrenamiento del equipo.
Nuestros editores conversaron con el Dr. Aníbal Damonte
29-11-2011
CABG sem circulação extracorpórea diminui a incidência de AVC pós-operatório.

De acordo com os resultados de um estudo publicado na revista European Heart Journal, os pacientes tratados com CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) sem circulação extracorpórea (off-pump) experimentam um terço menos de AVC pós-operatórios que os submetidos à cirurgia convencional. Porém, ambos os procedimentos estão associados a taxas similares de mortalidade precoce e infarto de miocárdio.
Para chegar a essa conclusão, os autores da Universidade McGill de Montreal (Canadá), dirigidos por Jonathan Afilalo, realizaram uma meta-análise de 59 estudos clínicos controlados publicados na literatura e em diversas bases de dados, até janeiro de 2011. Assim, foram coletados dados correspondentes a 8.961 pacientes, 4.461 dos quais foram submetidos à CABG sem circulação extracorpórea e 4.500 a um procedimento convencional.
Referência: Afilalo J, RAsti M, Ohayon SM, et al. Off-pump vs on-pump coronary artery bypass surgery: an updated meta-analysis and meta-reggresion of randomized trials. Eur Heart J 2011. Epub ahead of print.
29-11-2011
Revascularização incompleta e mortalidade em pacientes com doença multivaso.

Um estudo realizado por Wu C. e colaboradores, publicado recentemente, mostrou que nos pacientes com doença multivaso a revascularização incompleta está associada com um discreto, mas significativo, incremento da mortalidade no longo prazo. Após definir como revascularização completa a diminuição da estenose até menos de 50% em todas as lesões estenóticas dos principais vasos coronários epicárdicos, na hospitalização inicial ou durante os 30 dias seguintes ao egresso, os autores determinaram os desfechos em uma coorte formada por 13.016 pacientes. Usando um modelo de regressão logística, determinaram que em 3.803 deles (29,2%) foi atingida uma revascularização completa (CR) e em 9.213 (70,8%) incompleta (IR). Geralmente, os integrantes do grupo IR, que eram de mais idade e, maiormente negros ou hispânicos, apresentaram menores valores de fração de ejeção e de oclusão total de 3 vasos, e uma taxa mais alta de co-morbidades (infarto de miocárdio, doença vascular encefálica e insuficiência cardíaca), em comparação com os sujeitos do grupo CR.
A análise comparativa pareada mostrou uma maior de sobrevivência após 8 anos entre os pacientes do grupo CR (80,8%) com relação à registrada nos pacientes do grupo IR (78,5%), para uma p= 0,04, sendo que a probabilidade de morte foi superior entre aqueles com mais de um vaso tratado de forma incompleta, mas esta última diferença não atingiu um significado estatístico.
Referência: Wu C, Dyer AM, Kinas SB, et al. Impact of incomplete revascularization on long-term mortality after coronary stenting. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 413-21.
29-11-2011
Terapia antiplaquetária dupla: seis meses são suficientes.

Segundo os resultados de um estudo realizado por Kandzari e colaboradores, os pacientes tratados com STENTS revestidos com zotarolimus (ZES, por Zotarolimus-Eluting-Stents) e tratamento antiplaquetário duplo por seis meses, não apresentaram uma maior incidência de eventos isquêmicos em comparação com os que receberam tratamento antiplaquetário duplo por 12 meses. Nesta pesquisa, que incluiu 2.032 pacientes submetidos à PCI com ZES, 1.414 em total receberam terapia antiplaquetária dupla por 6 meses e permaneceram livres de eventos isquêmicos durante todo o seguimento (três anos). Por outro lado, a adesão à terapia antiplaquetária dupla foi de 100% após seis meses; 47,9% após 12 meses; 38,5% após 24 meses e 28,8% após três anos. Baseados nos resultados obtidos, os autores concluíram que nos pacientes submetidos à revascularização percutânea eletiva com ZES, a segurança e a incidência de eventos adversos não dependem da duração da terapia antiplaquetária dupla, administrada em uma faixa de variação de 6 meses a mais de 2 anos.
Referência: Kandzari DE, Barrer CS, Leon MB, et al. Dual antiplatelet therapy duration and clinical outcomes following treatment with zotarolimus-eluting stents. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 1119-28.2011; 4: 1119-28..
07-10-2011
A CTA coronária nas urgências diminui os custos e acelera o diagnóstico.

A utilização da angiografia tomográfica computadorizada (CTA) coronária nos serviços de urgências permite reduzir os custos e realizar diagnósticos mais precoces que as técnicas por imagens de perfusão miocárdica, sem afetar a segurança ou a precisão diagnóstica, conforme os resultados de um estudo clínico controlado, publicado no dia 27 de setembro no Journal of the American College of Cardiology.
Os autores distribuíram aleatoriamente 699 pacientes com dor torácica aguda de baixo risco (TIMI ≤ 4; ECG e enzimas cardíacas iniciais normais) para serem submetidos à CTA coronária ou a imagens nucleares de estresse convencional, em 16 serviços de urgências diferentes, entre junho de 2007 e novembro de 2008.
Em ambos os grupos, uma parte importante dos pacientes apresentou doença coronária significativa (82,2% com CTA; 89,9% com imagens nucleares de estresse). Além disso, 24 pacientes (6,75) foram referidos para angiografia coronária invasiva após a CTA e em 13 (3,659) foi necessário praticar revascularização (4 CAGB, 9 PCI). Depois do teste com imagens nucleares de estresse, 21 pacientes (6,2%) foram submetidos a uma angiografia coronária (p= 0,8 em comparação com a CTA) e 8 deles (2,4%) precisaram de uma revascularização (8 PCI, O CAGB; p= 0,34 em comparação com a CTA ao considerar o total de revascularizações).
Referência: Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al. The CT-STAT (coronary computed tomographic angiography for systemic triage of acute chest pain patients to treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1414-22.
07-10-2011
Em pacientes com STEMI, o atraso na PCI está associado com o posterior desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

De acordo com o indicado pelos resultados de um estudo publicado recentemente, o atraso na realização de PCI nos pacientes (tanto ambulatoriais quanto hospitalizados) com infarto de miocárdio e elevação do segmento ST (STEMI), está associado com o posterior desenvolvimento de insuficiência cardíaca, o que aumenta a necessidade de atendimento médico.
Segundo a análise multivariada, a demora na realização da PCI constitui um fator prognóstico independente associado a um número maior de reingressos ou consultas ambulatoriais para tratamento da insuficiência cardíaca, com um quociente de risco ajustado (Adjusted Hazard Ratio) de 1,04 por cada hora de demora. Contudo, ao separar os componentes responsáveis do atraso na realização do procedimento (dependentes do paciente versus dependentes do sistema de atendimento), os autores registraram que esta associação só persistia ao considerar o atraso devido ao sistema de atendimento. Na opinião dos autores, estas descobertas são consistentes com a reconhecida associação entre a extensão da necrose miocárdica e o atraso na reperfusão.
Referência: Terkelsen CJ, Jensen LO, Tilsted H-H, et al. Health care system delay and heart failure in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: Follow-up of population-based medical registry data. Ann Intern Med 2011; 155: 361-7

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