ANTICOAGULANTES

Heparinas
A heparina não-fracionada é o anticoagulante mais utilizado clinicamente durante a realização das intervenções coronárias percutâneas. Trata-se de um mucopolissacarídeo hetrogêneo (vários pesos moleculares) que atua através de dos principais mecanismos anticoagulantes: 1) a inibição direta da trombina, através da ativação da antitrombina III e 2) a inibição do fator Xa. Vários estudos demonstraram uma associação inversa entre o tempo de coagulação ativado (TCA) e a ocorrência de complicações trombóticas após realização das intervenções coronárias percutâneas (ICP). Entretanto, níveis de TCA maiores do que 350 segundos estão relacionados a um incremento nas taxas de sangramento. A HNF é administrada por via endovenosa sob a forma de bolus no início do procedimento, visando manter o tempo de coagulação ativado (TCA) entre 250 e 350 segundos (dose de ataque 100 UI/kg). Deve-se realizar um novo TCA de controle após 5-10 minutos e administrar um bolus adicional de 50 UI/kg (se o TCA < 200s) ou de 30 UI/kg (TCA entre 200-249s) conforme necessário. No caso do emprego associado de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, epitifibatide), o TCA deve ser mantido entre 200 e 250 segundos (dose de ataque de 70 UI/kg). Nos pacientes submetidos a ICP pela via femoral, a bainha arterial deve ser retirada quando o TCA estiver < 175 segundos.

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são frações da HNF produzidas pela despolimerização controlada de suas cadeias de polissacarídeos, processo que reduz grandemente o seu peso molecular. Por conterem cadeias menores, possuem, conseqüentemente, atividade anti-fator Xa mais seletiva e menos atividade anti-trombina. Além disto, ao contrário do que ocorre com a heparina não-fracionada, estes agentes não são inativados pelo fator plaquetário IV. Por serem agentes mais específicos, as heparinas de baixo peso molecular podem ser administradas em doses menores e possuem efeitos anticoagulantes possivelmente mais previsíveis. Além disto, ao contrário da HNF, as HBPM não alteram o TCA e o seu efeito é neutralizado apenas parcialmente pela administração de protamina. As HBPM possuem uma meia vida plasmática duas a quatro vezes maior do que a HNF, além de maior absorção subcutânea, o que permite a aplicação de doses subcutâneas com maiores intervalos.

Relatos provenientes de estudos clínicos randomizados avaliando o papel das HBPM nas síndromes isquêmicas agudas demonstraram a segurança da sua administração em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP) durante a fase hospitalar. Neste cenário clínico, recomenda-se infundir 0,3 mg/kg de enoxiparina em bolus endovenoso se a última dose subcutânea foi administrada entre 8 e 12 horas antes da intervenção. No caso da última dose ter sido realizada < 8 horas antes da intervenção, a anticoagulação adicional não é necessária. Se, pelo contrário, o paciente recebeu a última dose de enoxiparina > 12 horas antes da ICP, a anticoagulação com heparina não-fracionada pode ser realizada nas doses usuais. Nos pacientes submetidos a ICP pela via femoral, a bainha arterial deve ser retirada 4 horas após a última dose endovenosa ou 8 horas após a última dose subcutânea da HBPM.

Uma observação importante advinda do estudo SINERGY é que pacientes com síndromes isquêmicas agudas e que já venham recebendo ou HNF ou HBPM não deve-se trocar de agente antitrombótico por ocasião da realização da ICP, visto que o cruzamento de um tipo de heparina para o outro está associado a uma maior incidência de complicações hemorrágicas.

O emprego de HBPM durante as ICP em associação com os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa em substituição à heparina não-fracionada parece ser seguro; entretanto, ainda não existem comparações diretas entre estes dois anticoagulantes na ausência do emprego destes agentes antiplaquetários.

Inididores Diretos da Trombina

A hirudina e o seu análogo sintético hirulog são inibidores diretos da trombina que previnem a ativação dos fatores de coagulação V, VIII e XIII, além de prevenirem a formação de trombo induzida pelas plaquetas.

A hirudina forma um complexo reversível e muito compacto com a trombina, resultando em inibição potente e específica. O estudo HELVETICA 12 avaliou o papel da hirudina em comparação com o esquema convencional de heparina não-fracionada em pacientes submetidos a angioplastia com balão. O emprego deste agente foi associado a uma redução de 39% nos eventos cardíacos imediatos (morte, infarto, re-intervenção percutânea ou cirurgia) porém, ao final de 30 semanas, este benefício observado inicialmente desapareceu. Nas SCA sem elevação do segmento ST em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea precoce, a hirudina pode ser mais efetiva do que a HNF em reduzir a incidência de complicações isquêmicas, como mostrado no estudo OASIS II ¹³.

O hirulog (bivalirudina - angiomax) é um polipeptídeo semi-sintético, diferindo da hirundina por ser um inibidor de menor afinidade, promovendo apenas inibição temporária da trombina. Sua meia-vida também é mais curta, resultando em um perfil de segurança mais favorável. Esta droga foi testada em dois grandes ensaios clínicos randomizados. No Hirulog Angioplasty Study 4.098 pacientes foram randomizados para heparina não fracionada em alta dose (175 U/kg em bolus seguida por infusão contínua por 18-24 h) ou bivalirudina (1 mg/kg em bolus seguida por infusão contínua por 18-24 h) 14. Não houve diferenças entre os grupos no que diz respeito ao desfecho primário (incidência de óbito, infarto com ou sem onda Q e cirurgia de emergência), porém o tratamento com bivaluridina esteve associado com uma menor incidência de complicações hemorrágicas (3,8% contra 9,8 %, p< 0,001).

O estudo REPLACE-2 randomizou 6.010 pacientes para tratamento com bivalirudina (administrada apenas durante o procedimento) com uso provisional dos antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa ou heparina não-fracionada (65 UI/kg bolus) associada a abciximab ou eptifibatide 15. A ocorrência do desfecho primário deste estudo (morte, infarto, nova revascularização de urgência ou sangramento maior ao final de 30 dias) foi semelhante nos dois grupos (9,2% no grupo bivalirudina contra 10,0% no grupo da heparina, p=0,32). Entretanto, as incidências tanto de sangramentos maiores quanto de trombocitopenia foram significativamente menores no grupo da bivalirudina.

A dose de bivalirudina é de 0,75mg/kg administrada em bolus endovenoso, seguido de infusão contínua de 1,75 mg/kg/h durante o procedimento. No caso do TCA alvo não ser atingido, doses adicionais de 0,3 mg/kg podem ser administradas. Em pacientes portadores de insuficiência renal crônica (clearance da creatinina < 30 ml/min) deve-se utilizar a mesma dose de ataque, porém a infusão contínua deve ser reduzida para 1 mg/kg/h (ou 0,25 mg/kg/h nos pacientes em programa de diálise).

Recomendações para o uso de heparina não-fracionada durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Durante a realização de qualquer tipo de intervenção coronária percutânea. (Nível de evidência: B)

Classe IIa
• Pré-procedimento, em pacientes com angina instável não tratados com antagonistas da GP IIb/IIIa ou heparina de baixo peso molecular e que serão submetidos a intervenção coronária percutânea com ou sem o emprego dos stents. (Nível de evidência: B)
• Após o procedimento, em pacientes com dissecções grandes, resultado subótimo ou presença de defeito de enchimento pós angioplastia com balão, na impossibilidade de emprego dos stents ou de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa. (Nível de evidência: C)

Classe III
• Para prevenção de reestenose pós angioplastia coronária. (Nível de evidência: A)
• Pré-procedimento, em pacientes com angina estável. (Nível de evidência: C)
• Pós angioplastia coronária com resultado angiográfico satisfatório. (Nível de evidência: C)

Recomendações para o uso de heparina de baixo peso molecular durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Antes da realização do procedimento em pacientes com síndromes isquêmicas agudas, sendo que a necessidade ou não da administração de doses adicionais durante a ICP dependem do tempo decorrido desde a última dose subcutânea (Nível de evidência: A)

Classe IIb
• Durante o procedimento, em substituição à heparina não fracionada e em associação com antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa. (Nível de evidência: B)

Recomendações para o uso de inibidores diretos da trombina (hirudina e hirulog) durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Durante o procedimento, em pacientes não tratados com heparina não-fracionada ou com antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa. (Nível de evidência: A)
• Durante o procedimento, em substituição à heparina não-fracionada, em pacientes com alto risco de sangramento. (Nível de evidência: B)

AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS

Uma série de agentes anti-plaquetários estão disponíveis para uso clínico. A aspirina é o agente mais extensamente utilizado em pacientes com cardiopatia isquêmica. Seu mecanismo de ação envolve inibição da agregação plaquetária induzida pelo tromboxane A2, através da inibição da ciclo-oxigenase. Além disto, ela inibe parcialmente a agregação induzida pelo ADP, colágeno e trombina. A dose empregada geralmente varia de 80 a 325 mg VO/dia.

A ticlopidina e o clopidogrel pertencem a uma mesma classe de drogas (as tienopiridinas), sendo inibidores da agregação plaquetária por bloquearem a ligação do ADP com o seu receptor plaquetário. A eficácia de ambos é similar, porém o clopidogrel está associado a uma menor ocorrência de efeitos colaterais. Apesar de melhor tolerado do que a ticlopidina (especialmente no uso prolongado), recentemente foram relatados casos de e púrpura trombocitopênica trombótica após o uso deste agente. A dose recomendada da ticlopidina é de 500 mg (ataque) seguida de 250 mg VO duas vezes ao dia. Devido ao maior risco de complicações hematológicas associado ao tratamento com a ticlopidina, recomenda-se monitorização do hemograma e da contagem de plaquetas 2 semanas após o início do tratamento. O clopidogrel deve ser administrado em uma dose de ataque de 300 mg VO seguida por 75 mg VO/dia. Uma subanálise do CREDO demonstrou que o melhor benefício clínico do pré-tratamento com clopidogrel existe quando a dose de ataque de 300 mg é administrada pelo menos 6 horas antes da realização da intervenção percutânea. Esta necessidade de um período de antiagregação plena antes da realização da dilatação percutânea, quando doses convencionais do clopidogrel são administradas, torna-se ainda mais crítica quando são abordados pacientes portadores de quadros clínicos mais instáveis.

Recentemente, a eficácia e a segurança de uma dose de ataque maior (600 mg) começou a ser testada em ensaios clínicos. No ensaio clínico CLEAR PLATELETS, no qual pacientes submetidos a implante eletivo de stents foram randomizados para tratamento com clopidogrel utilizando doses de ataque de 300 mg ou 600 mg (seguido de 75 mg/dia) isoladamente ou em associação com o eptifibatide, foi observado que nos pacientes que receberam clopidogrel isoladamente, houve uma tendência a uma menor elevação da troponina I quando a dose de ataque de 600 mg foi utilizada. No estudo ISAR-REACT o emprego de uma dose de ataque de 600 mg de clopidogrel em pacientes de baixo/médio risco submetidos a revascularização percutânea proporcionou resultados similares aos obtidos com o emprego do abciximab associado ao clopidogrel. Além disto, uma subanálise deste estudo mostrou que o tempo de pré-tratamento não é um fator crítico na eficácia do clopidogrel quando a dose de ataque de 600 mg é administrada. Finalmente, no estudo ARMYDA-2 15 (que incluiu pacientes com síndromes instáveis), a administração de 600 mg de clopidogrel (em média 6 horas antes da realização da intervenção) esteve associada a reduções significativas da ocorrência de infarto do miocárdio ao final de 30 dias em relação à dose de 300 mg.

A duração do tratamento após a alta hospitalar varia de acordo com o tipo de intervenção realizada. No caso de implante de stents convencionais (“bare metal”), ambas drogas devem ser utilizadas por 4 semanas após a realização da intervenção percutânea. Os controles hematológicos devem ser realizados na eventualidade do prolongamento do tempo de tratamento. Nos pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos ainda existe controvérsia em relação à duração do tratamento com os tienopiridínicos. De maneira geral, o clopidogrel foi mantido por um período de 2 a 3 meses nos estudos randomizados envolvendo o stent com sirolimus. Já nos estudos em que o stent com paclitaxel foi avaliado, o tempo de tratamento foi em geral de 6 meses. Entretanto, registros do mundo real sugerem que, em pacientes não selecionados tratados com stents farmacológicos, provavelmente o emprego da antiagregação plaquetária dupla deva ser mais prolongada. Baseado nisto, a maioria dos intervencionistas recomenda a manutenção do clopidogrel por um período de 6 a 12 meses após o procedimento, independente do tipo de stent farmacológico empregado.

Os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa inibem a via final da agregação plaquetária por bloquearem a ligação do receptor de superfície plaquetário IIb/IIIa com o fibrinogênio, com o fator de von Willenbrand e com a fibronectina. Esta classe de agentes é constituída de anticorpos monoclonais (abciximab), pequenos peptídeos (epitifibatide) e compostos não peptídicos (tirofiban). O papel destes agentes como tratamento adjuvante às ICP foi testado em vários ensaios clínicos randomizados. Nos estudos EPIC, EPILOG e EPISTENT, o emprego do abciximab esteve associado a reduções significativas na ocorrência do desfecho composto de morte, infarto ou nova revascularização de urgência. Efeitos benéficos similares foram obtidos com a administração do epitifibatide no estudo ESPRIT. O tirofiban foi testado em pacientes submetidos a angioplastia coronária sem stent no estudo RESTORE e foi associada ao final de 7 dias a uma redução de 27% no desfecho composto de morte, infarto, cirurgia ou nova dilatação. Entretanto, ao final de 30 dias a redução de risco tornou-se não significativa (redução de 16%)

Recomendações para o uso de aspirina durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Previamente (pelo menos 1 dia antes) à realização de qualquer modalidade de intervenção coronária percutânea, visando a redução da ocorrência de complicações isquêmicas agudas pós procedimento. (Nível de evidência: A)

Recomendações para o uso de ticlopidina ou clopidogrel durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Em associação com a aspirina, em pacientes que serão submetidos a implante de stents coronários. (Nível de evidência: A)
• Em pacientes que serão submetidos a intervenções coronárias percutâneas (stents, angioplastia, aterectomias, laser) e que apresentam hipersensibilidade ou contra-indicação ao uso de aspirina. (Nível de evidência: B)

Classe IIa
• No caso do clopidogrel, recomenda-se uma dose de ataque de 300 mg administrada pelo menos 6 horas antes da realização da ICP. Se o clopidogrel for iniciado < 6 horas antes do procedimento, uma dose de ataque de 600 mg deve ser utilizada (Nível de evidência C).
• Em pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos, recomenda-se o uso do clopidogrel por um período de 6 a 12 meses após a intervenção (Nível de evidência: C)

Recomendações para o uso de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa durante a realização de intervenções coronárias percutâneas:

Classe I
• Em pacientes submetidos a angioplastia de alto risco (infarto agudo do miocárdio com menos de 12 horas de evolução, angina instável e com lesões morfologicamente complexas). (Nível de evidência: A)

Classe IIa
• Pacientes diabéticos submetidos a intervenções coronárias percutâneas para tratamento de doença multiarterial. (Nível de evidência: B)
• Pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas para tratamento de doença multiarterial. (Nível de evidência: C)

Classe IIb
• Intervenção coronária percutânea em pontes de safena (Nivel de evidencia C)

Classe III
• Para prevenção de reestenose pós-intervenções coronárias percutâneas. (Nível de evidência: A)


Referências:

Anticoagulantes:

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Antiplaquetários:

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Introdução

A seleção apropriada do acesso vascular é frequentemente um ponto chave para a realização bem-sucedida de um procedimento endovascular diagnóstico ou terapêutico. A familiaridade com os diferentes acessos vasculares disponíveis, sua seleção, a utilização e o tratamento são essenciais para o cardioangiologista intervencionista. Cada acesso vascular percutâneo (femoral, braquial, radial, poplíteo, etc.) requer de um treinamento especializado. Apesar de que alguns aspectos do tratamento são comuns a todos os acessos vasculares, certas questões (compressão; administração de heparina, NTG ou verapamilo intravascular) são diferentes conforme o ponto de acesso vascular escolhido.

Na atualidade, o ponto mais comum de acesso arterial percutâneo é o femoral. Porém, a via radial está ganhando adeptos, especialmente em pacientes obesos, ou para diminuir o tempo de observação hospitalar e facilitar uma estratégia de intervencionismo ambulatório.⁽¹⁾

A seleção do acesso para cada paciente deverá considerar diversos fatores, entre os quais destacamos:
1. A presença de sintomas ou sinais de doença vascular periférica.
2. Problemas ou complicações do acesso vascular em procedimentos prévios.
3. Incapacidade de tolerar o decúbito dorsal por tempo prolongado.
4. Doença aorto-ilíaca conhecida ou bypass aorto-bifemoral prévio.
5. Possibilidade de uso de dispositivos que precisam de introdutores de tamanho maior.
6. Compatibilidade entre as características dos materiais a utilizar e as curvas ou tortuosidades que esses materiais deverão atravessar.

Reconhecemos também, que diferentemente de outras áreas da nossa especialidade, a seleção da via de abordagem é mais uma questão de tradição, opinião e experiência do que uma decisão baseada em evidências.

Vamos organizar estas diretrizes a partir de cada acesso vascular, listando as recomendações (Classe I, II, III) conforme o grau de consenso atingido entre os autores, e fazendo referência ao tipo de evidência que originou a recomendação.

1) Acesso femoral retrógrado

Em contraste com a técnica umeral direta, que foi o acesso tradicional nas primeiras fases do cateterismo cardíaco, a abordagem femoral retrógrada por punção evita a exposição cirúrgica da artéria ou da veia para introduzir o cateter, seja com finalidades diagnósticas ou terapêuticas.⁽²⁾

Para obter o acesso vascular, identifica-se a artéria femoral que apresenta o pulso mais potente. A punção é realizada 1 a 3 centímetros abaixo do arco crural, identificado pelo seu trajeto entre a espinha ilíaca anterosuperior e a espinha do púbis. A artéria femoral encontra-se no centro do arco, e apalpa-se até vários centímetros abaixo dela.

Ocasionalmente, em casos de dificuldade na palpação do pulso, a punção guiada por fluoroscopia pode ser de utilidade. Habitualmente a artéria femoral comum pode ser puncionada no terço médio da cabeça do fêmur.⁽³⁾ A maioria dos inconvenientes no acesso (e as complicações vasculares) se originam na identificação incorreta das referências antes de tentar a punção.

Recomendações de Classe I:
1. Para procedimentos diagnósticos e terapêuticos no território coronário (Nível de evidência C).
2. Acesso de primeira eleição para intervenções no território aorto-ilíaco, fundamentalmente ilíaca primitiva e parte inicial de ilíaca externa. (Nível de evidência C).
3. Para tratamento da maioria de lesões da artéria renal (Nível de evidência C).
4. Para procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos vasos supra-aórticos (Nível de evidência C).

Recomendações de Classe IIa:

Recomendações de Classe IIb:
1. Obesidade mórbida: em pacientes muito obesos é difícil fazer a punção, e é necessário ser muito cuidadoso para determinar as referências anatômicas para evitar complicações no local da punção (Nível de evidência C).
2. Extensa cicatriz pós-operatória, que costuma dificultar não só a punção e a colocação do introdutor, mas também a compressão posterior (Nível de evidência C).
3. Doença aorto-ilíaca prévia ou presença de bypass femoro-poplíteo, quando o objetivo não é tratar esta patologia. (Nível de evidência C).
4. Marcada tortuosidade ilíaco femoral (Nível de evidência C).
5. Dor lombossacra intensa: nestes pacientes, é necessário indicar repouso em cama por 6 a 8 horas quando é realizado o acesso femoral, uma vez que pode piorar significativamente a dor preexistente (Nível de evidência C).
6. Coagulopatias: a presença de patologias da coagulação podem alterar os tempos de coagulação e, portanto, aumentar o risco de complicações, fundamentalmente hematomas no local da punção (Nível de evidência C).
7. Anticoagulação oral crônica (Nível de evidência C).

Recomendação de Classe III:

1) Ausência completa de pulso femoral.

2) Acesso femoral anterógrado

A técnica anterógrada é preferida por alguns autores, fundamentalmente radiologistas intervencionistas, para obter um acesso mais direto a algumas lesões do território femoro-poplíteo médio e distal, e troncos infra-poplíteos, o que pode ser de grande utilidade para atravessar lesões severamente calcificadas.⁽⁴⁾ Contudo, muitas vezes a punção é complicada e existe maior risco de complicações (hematoma retroperitoneal).

Recomendação de Classe I:
1. Para o tratamento de lesões no território tibiofibular (Nível de evidência C).

Recomendação de Classe IIa:
1. Como alternativa ao acesso femoral contralateral, em lesões do terço médio e distal femoral superficial, e em lesões de artéria poplítea (Nível de evidência C).

Recomendação de Classe III:
1. Em pacientes obesos, nos quais não seja possível identificar as referências anatômicas necessárias.

3) Acesso femoral contralateral (crossover)

Pode ser considerada como técnica de eleição para intervenções no território femoro-poplíteo, e também pode ser útil para intervenções na artéria ilíaca externa distal, não acessíveis pela via ipsilateral.(4) Em comparação com o acesso anterógrado, é tecnicamente mais fácil de realizar, e está associada com uma menor incidência de complicações.

Outro aspecto vantajoso da eleição desta via de abordagem para intervenções no território femoro-poplíteo é que a vendagem compressiva utilizada habitualmente para obter a hemóstase é aplicado na perna não tratada. Portanto, o fluxo no segmento recanalizado não estará afetado pela compressão proximal, o que pode contribuir para reduzir a taxa de reoclusões trombóticas precoces.⁽⁵⁾

Recomendações de Classe I:
1. Para o tratamento de lesões muito distais na artéria ilíaca externa e lesões muito proximais na artéria femoral (Nível de evidência C).
2. Para o tratamento de lesões no território femoro-poplíteo (Nível de evidência C).

4) Acesso femoral retrógrado bilateral

Recomendação de Classe I:
1. Para o tratamento percutâneo de lesões da bifurcação aorto-ilíaca e da aorta abdominal infrarrenal; é necessário ter um acesso femoral bilateral, uma vez que é frequente a utilização de técnicas com duplo balão (Nível de evidência C).

5) Acesso poplíteo

Em aproximadamente 30% dos casos de obstruções totais da artéria femoral superficial, não é atingida a recanalização através dos acessos contralateral ou femoral anterógrado. A via de abordagem poplítea pode ser uma alternativa com bons resultados imediatos nessas circunstâncias.⁽⁶⁾ Somente os pacientes com poplítea proximal e femoral superficial distal patentes e com um adequado run-off distal podem ser considerados para este tipo de abordagem. Deve-se levar em consideração que a frequência de complicações no local da de punção é maior que nos acessos convencionais, provavelmente em relação com a situação anatômica da artéria poplítea e a falta de treinamento dos operadores.

Recomendação de Classe IIb:
1. Nas mãos de operadores experimentados na sua utilização, como alternativa para recanalização de obstruções totais da femoral superficial, após o fracasso da tentativa de recanalização por outros acessos (Nível de evidência C).

6) Acesso radial

A existência de complicações vasculares relacionadas ao local de acesso estão presentes desde os começos do intervencionismo coronário, quando Melvin Judkins desenvolveu a via femoral como acesso preferencial. A redução das dimensões dos dispositivos permitiu minimizar as complicações vasculares, mas sua existência é ponto inquestionável, e sua incidência pode atingir 8%, como foi descrito por Chroussat et al. em intervenções realizadas com utilização de inibidores das glucoproteínas IIb/IIIa.⁽⁷⁾

Devido à taxa de complicações do acesso vascular observada nos procedimentos intervencionistas, no marco dos intensos protocolos de anticoagulação utilizados, Lucien Campeau, do Montreal Heart Institute desenvolveu em 1989 o cateterismo pela via radial.⁽⁸⁾ Ele propôs o uso da artéria radial como via de acesso, baseado nos benefícios das características anatômicas: dupla circulação na mão, ausência de nervos próximos, hemóstase simples, a oclusão do vaso não determina nenhuma complicação importante.

O estudo de referência comprovou a segurança e viabilidade do acesso radial em 100 pacientes. Os grupos intervencionistas canadenses e holandeses contribuíram com o avanço da técnica, encabeçados por Kiemenij, quem em agosto de 1992 realizou a primeira angioplastia coronária pela via transradial no departamento de Hemodinâmica do OLVG de Amsterdam.⁽⁹⁾

O estudo ACCESS⁽¹⁰⁾ randomizou um total de 900 pacientes em 3 grupos: acesso radial, braquial ou femoral. Os resultados evidenciaram complicações vasculares em sete pacientes (2,3%) do grupo braquial, 6 (2,0%) do femoral e nenhum (0%) no grupo transradial (p=0,035). Um trabalho destacado foi publicado por Agostoni e col.,⁽¹¹⁾ que realizaram uma revisão sistemática dos estudos randomizados radial vs. femoral. Este estudo finalmente identificou 14 trabalhos. Foram excluídos 2 deles por terem informação incompleta ou devido à negativa dos autores a enviar a informação solicitada. Foi randomizado um total de 3224 pacientes: 1668 para o grupo radial e 1556 para o femoral. Em 3 deles, os operadores não contavam com experiência prévia, em 3 tinham com pouca experiência e o restante utilizava a técnica habitualmente. Um detalhe não menos importante a ser mencionado é que um dos elementos essenciais no uso do acesso radial é a experiência do operador, tendo superado a curva de aprendizagem⁽¹²⁾. Isto quer dizer que em três estudos foi comparada uma via com experiência (femoral) contra outra que estava nas primeiras tentativas (radial).

Não foram apresentadas diferenças nos eventos clínicos maiores, isto é, que eles foram independentes da via de acesso; mas os dados recolhidos em relação ao aparecimento de complicações vasculares, favoreceram o acesso radial (0,3 vs. 2,8%; OR 3,30; IC 65% 1,63 a 6,71; p <0,001).

Um elemento destacável nesta análise é a estadia hospitalar (1,8 vs. 2,4 dias; p<0,001), em favor do acesso radial. Os custos hospitalares recolhidos em 5 estudos, com um total de 853 pacientes, foram menores no grupo radial (p<0,001).

Recomendações prévias ao procedimento:
Classe IIb (Nível de evidência C):
1. Remoção de anéis no braço a ser puncionado.
2. Colocação de vias no braço contralateral.
3. Sedoanalgesia prévia (fentanil, midazolam).
4. Infiltração com 1cc lidocaína.

Recomendações conforme a experiência do operador:

Operadores em curva de aprendizagem. Recomendação de Classe IIa (Evidência C). 1. Pacientes cursando quadros clínicos estáveis.

Operadores treinados. Recomendações de Classe IIa (Nível de evidência C).

Quadros clínicos estáveis.
1. Síndromes coronárias agudas.

Recomendações para o manejo do espasmo radial (Nível de evidência C):
1. Administração de verapamil intra-arterial (Recomendação IIa).
2. Administração de nitroglicerina intra-arterial (Recomendação IIb)
3. Uso de guias hidrofílicas e cateteres de menor diâmetro (Recomendação IIb).

Recomendações de Classe III para o uso do acesso radial (Nível de evidência C):
1. Pacientes portadores de tromboangeite obliterante, e oclusões arteriais crônicas distais do pulso.
2. Pacientes com Teste de Allen negativo.
3. Doença de Raynaud.
4. Único braço disponível para fístula arteriovenosa para diálise.

7) Acesso braquial

Representa um acesso vascular alternativo, frequentemente utilizado para procedimentos diagnósticos, particularmente em casos de obstruções ilíacas severas.⁽¹³⁾ A punção da artéria braquial deve ser realizada em seu segmento distal, acima da fossa anticubital. Nesse nível, a artéria é relativamente superficial. Depois de retirado, o introdutor pode ser comprimido contra o úmero para atingir a hemóstase.

Recomendações de Classe I: (Nível de evidência C)
1. Procedimentos diagnósticos em vasos supra-aórticos, artérias renais, digestivas e periféricas, em caso de obstrução ilíaca bilateral, obstrução aórtica infrarrenal ou alongamento e tortuosidade extremas nas artérias ilíacas e na aorta abdominal.
2. Procedimentos diagnósticos coronários, nas mesmas circunstâncias que as mencionadas acima, e em pacientes com contraindicação para o acesso radial.
3. Procedimentos de ATP renal ou mesentérica superior, em pacientes nos quais o ângulo de saída é muito agudo em relação com a aorta abdominal.

Recomendações de Classe II: (Nível de evidência C)
1) Procedimentos terapêuticos em vasos supra-aórticos, em caso de obstrução ilíaca bilateral, obstrução aórtica infrarrenal ou alongamento e tortuosidade extremas das artérias ilíacas e aorta abdominal.
2) Procedimentos terapêuticos coronários, nas mesmas circunstâncias anteriormente citadas, e em pacientes com contraindicação para o acesso radial.

Recomendações de Classe III: (Nível de evidência C)
1) Ausência de pulso braquial identificável.
2) Em pacientes obesos, onde não há um plano claramente identificado para compressão.

8) Dispositivos de fechamento do acesso vascular Estes dispositivos surgiram como uma alternativa à compressão manual após as intervenções coronárias percutâneas. Oferecem a vantagem potencial de reduzir o tempo de hemóstase, facilitar a mobilização do paciente, encurtar o tempo de hospitalização e incrementar a satisfação do paciente. Porém, os estudos publicados até agora tem sido pequenos, focalizados no tempo de deambulação, avaliando muitos dispositivos, e diferentes gerações de dispositivos no mesmo estudo.

Do outro lado, as variáveis importantes de segurança ocorrem raramente com a compressão manual realizada por uma equipe dedicada, e este aspecto da segurança em relação com as complicações vasculares é um ponto de controvérsia dos dispositivos de fechamento do local da punção.^(14-15)

Por estes motivos, resulta difícil definir recomendações baseadas em evidências consistentes. São necessários mais estudos para examinar a segurança destes dispositivos e o impacto dos avanços das gerações mais recentes nos resultados dos pacientes.

Recomendação classe IIb:
1. No contexto dos procedimentos terapêuticos, dos três dispositivos mais avaliados na literatura, o Angioseal mostrou uma tendência a menos complicações que a compressão manual. O Perclose não demonstrou benefícios respeito da compressão manual, e a taxa de complicações associadas com o acesso vascular foram maiores com o Vasoseal que com compressão manual (Nível de evidência A).

Recomendação classe III:
1. No contexto dos cateterismos diagnósticos, nenhum dos dispositivos de fechamento arterial oferece uma vantagem estatística na taxa de complicações no local de acesso arterial, comparado com a compressão manual (Nível de evidência A).
2. Pacientes com arteriosclerose femoral difusa, ou estenose focalizada a menos de 2 cm do local da punção (Nível de evidência C).
3. Pacientes com complicações vasculares pré-existentes ou evidenciadas durante o procedimento (Nível de evidência C).
4. Em artérias de menos de 4 milímetros de diâmetro (Nível de evidência C).
5. Local de punção muito próximo da bifurcação femoral (Nível de evidência C).

Considerações gerais

Os meios de contraste utilizados na cardiologia intervencionista são compostos iodados que, de uma forma simples, podem ser classificados em iônicos e não iônicos dependendo de que possam ser dissociados ou não em uma solução. Por outro lado, o número de partículas produzidas em solução determina a osmolaridade, portanto, podem ser classificados em isoosmolares (osmolaridade similar à plasmática), de baixa osmolaridade (osmolaridade superior à plasmática, sem superar 900-1000 mOsm/Kg) e de alta osmolaridade (osmolaridade muito superior à plasmática).
Os efeitos adversos dos meios de contraste são múltiplos (nefrotoxicidade, hipotensão, hipervolemia, reações alérgicas, etc.).
O objetivo deste documento é fornecer recomendações gerais para evitar estes efeitos adversos.
Antes de especificar estas recomendações, consideramos adequado esclarecer o seguinte:

1)    Estas recomendações são estabelecidas sob a luz da evidência e a experiência disponíveis, mas com especial consideração na nossa realidade latino-americana. Sabemos que existem produtos com menos efeitos colaterais que outros, mas cujo custo os torna impossíveis de utilizar de forma sistemática. Em função desta realidade, deve ser feita uma seleção dos pacientes com maior risco de efeitos adversos nos quais usar estes produtos de maior valor.
2)    Os efeitos adversos habitualmente estão vinculados com a quantidade de contraste administrado. O operador deve considerar que uma das formas mais eficazes de evitar os efeitos adversos dos meios de contraste é a administração do menor volume possível.
3)    A viscosidade dos agentes de contraste diminui com o incremento de temperatura, sendo recomendável o uso rotineiro de aquecedores a 37ºC para estes agentes

Estas recomendações não pretendem ser uma norma rígida, mas um guia para a ação. É função do médico saber adaptar a evidência e a experiência disponíveis à sua realidade concreta.

Recomendações para o uso de agentes de contraste de alta osmolaridade

Os pacientes deveriam cumprir com as seguintes condições:

1. Pacientes sem antecedentes de reação adversa a meios de contraste (Recomendação Ic).
2. Quadro clinicamente estável com baixo risco de complicações (Recomendação IIb).
3. Pacientes com baixo risco de nefrotoxicidade (Recomendação IIc).

Recomendações para o uso de agentes de contraste de baixa osmolaridade e isoosmolares

Estes agentes estão recomendados genericamente em pacientes com alto risco de complicações durante ou após o procedimento:

1) Pacientes com insuficiência cardíaca severa (classes III-IV da NYHA) (Recomendação Ib) ou com severo deterioração da função ventricular (Recomendação IIb).
2) Pacientes em choque cardiogênico (Recomendação Ib).
3) Pacientes portadores de síndromes coronárias agudas: infarto agudo de miocárdio, síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST de alto risco (Recomendação IIb).
4) Pacientes com alto risco de reação alérgica grave a agentes de contraste iodado. Neste caso, a recomendação específica é utilizar agentes de contraste não iônicos (Recomendação IIb).
5) Insuficiência renal crônica em hemodiálise (Recomendação IIc).
6) Pacientes portadores de estenose aórtica severa (Recomendação IIb).
7) Pacientes portadores de lesão severa do tronco da coronária esquerda ou único vaso patente (Recomendação IIc).
8) Procedimentos realizados sobre ponte mamária pediculada
9) (Recomendação Ic).
a. Pacientes com alto risco de nefropatia induzida pelo contraste
b. Insuficiência cardíaca severa (classes III-IV da NYHA) (Recomendação Ib).
c. Hipotensão prolongada que requer de inotrópicos e/ou balão de contrapulsação intra-aórtica (Recomendação Ib).
d. Creatininemia >1,5 mg/dl (Recomendação IIa).
e. Diabetes (Recomendação IIb).
f.  Idade >75 anos (Recomendação IIb).
g. Desidratação não corrigida no momento do procedimento (Recomendação Ib).
h. Comorbidade severa (Recomendação Ic).
i.  Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos, como os anti-inflamatórios não esteroides e os diuréticos de alça (Recomendação IIb).
j.  Procedimentos que precisam de um alto volume de contraste (>5ml/Kg/creatininemia em mg/dl) (Recomendação Ib).

Recomendações para a prevenção de nefropatia induzida por contraste

1) Em pacientes com fatores de risco* para desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste e sem contraindicações para hidratação com soro fisiológico salino 0,9% (por exemplo: 100 mL/hora, começando de preferência 4 horas antes do procedimento, e continuando até 12-24 horas depois dele) (Recomendação Ia).
2) Em pacientes com fatores de risco para desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste e sem contraindicações para hidratação com soro bicarbonatado (por exemplo: 154mEq/L em bolus de 3 mL/Kg, 1 hora antes do procedimento, seguido de 1 mL/Kg/hora durante as 6 horas posteriores) (Recomendação IIb).
3) Em pacientes sem fatores de risco para desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste e sem contraindicações para hidratação com soro fisiológico salino 0,9% (por exemplo: 100 mL/hora, começando se possível 4 horas antes do procedimento e continuando até 12-24 horas depois dele) (Recomendação IIb).
4) Se possível, suspender as drogas nefrotóxicas 48 horas antes do procedimento (Recomendação Ib).
5) Restringir ao mínimo imprescindível o volume do meio de contraste (5 mL/Kg/creatininemia em mg/dL como volume máximo desejável) (Recomendação Ic).
6) N-Acetilcisteina em pacientes com creatininemia >1,2 mg/dL. (por exemplo: 600 mg VO c/12 horas por 48 horas, começando no dia anterior ao estudo) (Recomendação IIb).
7) Administração de manitol e diuréticos (fundamentalmente de alça) (Recomendação IIa).
8) Realizar múltiplos procedimentos com meios de contraste em um curto período de tempo sem justificação clínica (Recomendação IIIc).

* São considerados fatores de risco para a nefropatia induzida por contraste:
1.    Creatininemia >1.5 mg/dl
2.    Diabetes
3.    Insuficiência cardíaca severa (III-IV NYHA)
4.    Desidratação
5.    Hipotensão prolongada que precise de inotrópicos e/ou balão de contrapulsação intraaórtica.
6.    Idade >75 anos
7.    Uso de drogas nefrotóxicas (por exemplo: anti-inflamatórios não esteroides, diuréticos de alça)
8.    Utilização de alto volume de contraste (>5mL/Kg/creatininemia em mg/dL)
 

Recomendações para a detecção precoce da nefropatia induzida por contraste

1. Dosificação de creatininemia antes do procedimento (Recomendação Ic).
2. Dosificação de creatininemia 24 e 48 horas após o procedimento, especialmente em pacientes com fatores de risco de nefropatia induzida por contraste (Recomendação IIc).
 

Recomendações para pacientes diabéticos tratados com biguanidas

Se possível, suspender as biguanidas 48 horas antes do procedimento e restabelecê-las somente quando seja descartado um aumento da creatininemia (aumenta o risco de acidose láctica) (Recomendação Ib).
 

Recomendações para a prevenção de reações de hipersensibilidade.

1.  Estratificar o risco* de todos os pacientes antes do procedimento (Recomendação Ic).
2.  Em pacientes de alto risco submetidos a procedimentos de coordenação ou urgência:
     a. Utilizar meios de contraste não iônicos (Recomendação IIb).
     b. Prednisona, 30 mg VO 12 horas antes do procedimento; repetir a dose 2 horas antes do
         procedimento. (Recomendação IIa se for usado um meio de contraste iônico; Recomendação
         IIb se for usado um meio de contraste não iônico).
     c. Anti-histamínicos H-1 (por exemplo, única dose de difenidramina 25-50mg IV)
         (Recomendação IIb).
3.  Em pacientes de alto risco submetidos a procedimentos de emergência:
     a. Utilizar meios de contraste não iônicos (Recomendação IIb).
     b. Hidrocortisona, 200mg IV em bolus seguidos de 200 mg IV cada 4 horas durante 24 horas
         ou até a estabilização do quadro (Recomendação IIb)

*São considerados fatores de risco para hipersensibilidade aos agentes de contraste:
1.  Antecedentes de reações adversas, leves ou severas, a meios de contraste
2.  Antecedentes de asma
3.  Antecedentes de reações alérgicas que requereram de tratamento
 

Tratamento das reações imediatas de hipersensibilidade aos meios de contraste

Recomendações gerais:
1.  Controle estrito de todos os pacientes durante os primeiros 20 minutos após o procedimento
2.  Contar com equipe de reanimação

Broncoespasmo:
1.  Oxigênio com máscara de fluxo livre: 4-6 L/min
2.  B2 agonistas: 2-3 disparos ou mais se necessário
3.  Adrenalina :
     a.  Normotensos: IM 1:1000; 0,1-0,3 mL (0,1–0,3 mg) (usar a menor dose possível,
          especialmente em idosos ou pacientes com doença coronária grave)
     b.  Hipotensos: IM 1:1000; 0,5 mL (0,5 mg)

Edema de glote:
1.  Oxigênio com máscara de fluxo livre: 4-6 L/min
2.  Adrenalina: IM 1:1000; 0,5 mL (0,5 mg); repetir se necessário

Hipotensão isolada:
1.  Elevar os membros inferiores
2.  Oxigênio com máscara de fluxo livre: 4-6 L/min
3.  Soro fisiológico salino 0,9% ou Ringer Lactato, ajustando a reposição conforme a situação clínica
4.  Se não responder: adrenalina IM 1:1000; 0,5 mL (0,5 mg); repetir se necessário

Hipotensão mais bradicardia:
1.  Elevar os membros superiores
2.  Oxigênio com máscara de fluxo livre: 4-6 L/min
3.  Atropina: 0,6-1,0 mg IV; repetir se necessário após 3-5 minutos (dose máxima: 3 mg)
4.  Soro fisiológico salino 0,9% ou Ringer Lactato, ajustando a reposição conforme a situação clínica

Choque anafilático:
1.  Manobras de ressuscitação
2.  Aspiração da via aérea, se necessário
3.  Elevar os membros inferiores, se necessário
4.  Oxigênio com máscara de fluxo livre: 4-6 L/min, ou intubação orotraqueal se necessário
5.  Adrenalina: IM 1:1000; 0,5 mL (0,5 mg); repetir se necessário
6.  Soro fisiológico salino 0,9% ou Ringer Lactato, ajustando a reposição conforme a situação clínica
7.  Anti-histamínicos H-1 (por exemplo, difenidramina 25-50 mg IV)
8.  B2 agonistas: 2-3 disparos ou mais, se necessário