Título original: Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Receiving an Oral Anticoagulant and Dual Antiplatelet Therapy A Comparison of Clopidogrel Versus Prasugrel From the TRANSLATE-ACS Study. Referência: Jackson L.R. et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Dec 21;8(14):1880-9.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

O surgimento de novos e mais potentes antiagregantes plaquetários nos últimos anos colocou ênfase na discussão sobre o manejo dos pacientes que requerem esquema tríplice (anticoagulação oral mais dupla antiagregação plaquetária).

Os guias europeus de 2014 não recomendam prasugrel ou ticagrelor em pacientes com necessidade de esquema antitrombótico tríplice (Clase III). Entre 5 e 10% dos pacientes requerem anticoagulação oral (ACO) no momento de uma angioplastia e a falta de evidência sobre como manejar estes pacientes gera um dilema que até o momento não tem resposta (ou evidência…).

O presente trabalho busca comparar as taxas de sangramento de acordo com o inibidor P2Y12 usado em pacientes com infarto (IAM) submetidos a angioplastia coronária com stent. Os pacientes provêm do registro TRANSLATE-ACS (n = 12.365): registro prospectivo, observacional, realizado em 233 centros dos EUA em pacientes com ou sem supradesnivelamento do segmento ST tratados com PCI e que receberam dupla antiagregação. Utilizando escores de propensão foram comparadas as taxas de sangramento a 6 meses. O escore utilizado foi o BARC. Os pacientes foram estratificados de acordo com fato de o sangramento haver ou não estado associado à hospitalização e também em relação ao tratamento recebido: AAS+ anticoagulante + clopidogrel (triple-C), AAS + anticoagulante + prasugrel (triple-P), AAS + clopidogrel (doble-C) o AAS + prasugrel (doble-P).

De um total de 11.756 pacientes com diagnóstico de IAM, 526 (4,5%) saíram com triple-C, 91 (0,8%) com triple-P, 7.715 (66%) com doble-C e 3.424 (29%) com doble-P. Os pacientes em esquema tríplice tiveram uma taxa significativamente maior de sangramento BARC (28,7% vs. 19,7%; p = 0,0001). O esquema triple-P esteve associado a uma maior taxa de qualquer sangramento BARC que triple-C (39,0% vs. 24,4% RR ajustado 2,37 (1,36–4,15) p = 0,003). Esta diferença foi a expensas de sangramentos autoreportados pelos pacientes que não requereram hospitalização. Não houve diferenças significativas entre triple-C e triple-P quando se compararam os sangramentos que requereram hospitalização (7,8% vs. 7,8%; RR ajustado 0,62; p = 0,4127).

Conclusão
Em pacientes com IAM, a adição de um anticoagulante ao esquema de dupla antiagregação aumentou significativamente o sangramento, independentemente da dupla antiagregação utilizada. Em pacientes com esquema tríplice, no caso dos tratados com prasugrel, houve maiores taxas de sangramento reportado pelos pacientes, mas não sangramentos que tenham levado a internação.

Comentário editorial
O seguinte estudo observacional acrescenta informação nova ao agitado debate sobre o esquema antitrombótico tríplice pós-angioplastia coronária.
Com relação ao anticoagulante usado, em 93% dos pacientes foi a warfarina (isto é lógico se consideramos que não existe evidência com respeito aos NOACs nestes cenários). A utilização de NOACs está sendo estudada em 3 trabalhos que se encontram “ongoing”.

O seguimento começa no egresso o que implica não contar os sangramentos que ocorreram durante a internação.

Surpreendentemente, apenas 1 paciente de 91 tratados com triple-P apresentou um sangramento GUSTO moderado/severo.

Dado que os pacientes com indicação de ACO são mais propensos a serem externados com clopidogrel, é necessário levar em conta a possibilidade de que exista viés de seleção no registro. Além disso, o número de pacientes com triple-P é pequeno, o que limita a possibilidade de ajustar os resultados.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.