Os pacientes que recebem angioplastia primária por um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST têm uma evolução similar em um ano para além do fato de terem recebido ticagrelor ou prasugrel de acordo com o estudo PRAGUE-18.

Um dado curioso surge deste novo subestudo onde aqueles pacientes que transitaram uma desescalada do esquema passando de ticagrelor ou de prasugrel a clopidogrel por razões econômicas não estiveram expostos a um risco maior de eventos isquêmicos. De fato, os pacientes que continuaram com prasugrel ou ticagrelor apresentaram mais eventos cardiovasculares que os que passaram a clopidogrel (8,5% vs. 2,5%; p = 0,024) e tiveram maior risco de sangramento (13,4% vs. 7,3%; p = 0,001).

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Ao contrário, quando a razão para passar a clopidogrel foi clínica e não econômica os eventos sim foram maiores que com prasugrel ou ticagrelor.

A troca de droga por razões econômicas foi imediatamente após a alta hospitalar, em uma média de 8 dias.

Os resultados do PRAGUE-18, que comparou o ticagrelor com o prasugrel, foram apresentados no ano passado no congresso da ESC. O estudo foi detido precocemente após incluir 1.230 pacientes dos 2.500 previstos devido à similitude de eventos entre ambas as drogas.

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Em um ano o risco de morte cardíaca, infarto não fatal ou AVC ocorreu em 6,6% dos pacientes com prasugrel vs. 5,7% dos pacientes com ticagrelor, uma diferença não significativa que na análise interina justificou a suspensão do estudo por futilidade.

Todos os pacientes foram informados do custo do prasugrel e do ticagrelor e também de que a intenção de tratamento era de 12 meses, mas muitos, depois da alta, não puderam afrontar os preços dos novos inibidores do receptor P2Y12 e a isto se somou ao fato de a previdência social da República Tcheca cobrir 100% do custo do clopidogrel.

A desescalada de antiagregação foi muito comum com cerca de 50% dos pacientes passando de prasugrel a clopidogrel e 60% de ticagrelor a clopidogrel. A razão principal foram os custos.

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No estudo observacional SCOPE a desescalada se associou a um aumento dos eventos isquêmicos enquanto que no TOPIC a desescalada foi segura.

Para a presente análise a desescalada por razões econômicas não só foi segura mas também mostrou menos eventos que a manutenção da droga original. Este último dado é interessante mas deve ser entendido como gerador de hipótese, já que a randomização foi entre o ticagrelor e o prasugrel e a desescalada posterior foi completamente arbitrária.

Um possível elemento de confusão poderia ocorrer naqueles pacientes com boa evolução clínica cujas angioplastias primárias foram bem-sucedidas e que posteriormente solicitam a desescalada a seus médicos de cabeceira. Ditos médicos de cabeceira aceitam a mudança a clopidogrel porque entendem que o risco isquêmico dos pacientes é baixo. Ao contrário, o mesmo pedido por parte de um paciente de alto risco isquêmico vai terminar com o conselho de fazer o esforço de continuar pagando o preço dos novos inibidores do receptor P2Y12.

Título original: One-year outcomes of prasugrel versus ticagrelor in acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: the PRAGUE-18 study.

Referência: Motovska Z et al. J Am Coll Cardiol. 2017; Epub ahead of print.

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