Ya se ha reportado que la técnica de 2 stents no es superior a stent provisional para tratar bifurcaciones. Sin embargo, el criterio optimo para rescatar una rama secundaria (RS) cuando inicialmente se optó por stent provisional no ha sido establecida. 

El objetivo de este estudio fue determinar la indicación de angioplastia con balón o stent a la RS en pacientes que recibieron stent farmacológico en la rama principal de una bifurcación incluyendo el tronco de coronaria izquierda. 

Luego de implantar el stent en la rama principal se randomizó 1:1 a una estrategia conservadora (EC) o agresiva (EA) para tratar la rama secundaria, estos criterios fueron diferentes según fuera el tronco de coronaria izquierda o no.

Para tronco de coronaria izquierda solo se rescató la RS si la estenosis residual era >75% en la EC o >50% en la EA. Luego de balón y kissing se implantó un segundo stent solo si persistía una lesión >50% o disección en la EC o >30% o disección en la EA. Para las lesiones que no eran de tronco de coronaria izquierda solo se rescató la RS si el flujo TIMI era 75% para la EA. 

Luego de balón y kissing solo se implantó un segundo stent si persistía una lesión >75% en la EC o >50% en la EA. El estudio randomizó 258 pacientes de los cuales 114 (44%) la bifurcación era el tronco de coronaria izquierda.

No hubo diferencias clínicas o angiográficas entre los dos grupos. Los stents más usados fueron liberadores de everolimus y sirolimus sin diferencias entre los grupos. El end point primario fue un compuesto de muerte, infarto y revascularización del vaso blanco a los 12 meses.

Por supuesto se realizó más frecuentemente balón seguido de kissing balón en la RS para la estrategia agresiva (68,5% vs 25,8% p<0,001) al igual que el uso de un segundo stent (30% vs 7% respectivamente p<0,001). La EA se asoció con mayor incidencia de infarto periprocedimiento (17,7% vs 5,5% p=0,002). En el seguimiento al año no hubo diferencias en el end point primario (EA 9,2% vs EC 9,4% p=0,97). 

Se realizó seguimiento angiográfico a 9 meses a 218 pacientes (104 de EC y 114 de EA). No hubo diferencias en pérdida tardía de lumen o reestenosis binaria del vaso principal (6,1% vs 5,6% p>0,99) entre ambas estrategias tanto para las angioplastias de tronco de coronaria izquierda como no. Pero la reestenosis binaria de la rama secundaria fue mayor con la estrategia conservadora (42,6% vs 18,2% p=0,003).

Conclusión 

La estrategia conservadora para stent provisional tiene iguales resultados clínicos al año y menor tasa de infarto periprocedimiento pero con mayor reestenosis de la rama secundaria que la estrategia agresiva.

Comentario editorial

Este estudio que ya asume como estándar el stent provisional para las bifurcaciones (incluyendo tronco de coronaria izquierda) nos da herramientas objetivas para decidir cuando rescatar una rama secundaria. No tuvo en cuenta parámetros más subjetivos, pero de uso habitual en la sala de hemodinamia, como por ejemplo que el paciente refiera angina. Tener en cuenta que la baja tasa de eventos en la rama conservadora le dio un bajo poder estadístico (42%), esto hace imposible tener conclusiones de subgrupos como tronco de coronaria izquierda con circunfleja dominante.

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Título original: Randomized Comparison of Conservative Versus Aggressive Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions Results From the SMART-STRATEGY (SMart Angioplasty Research Team– Optimal STRATEGY for Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions) Randomized Trial.

Referencia: Young Bin Song et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1133– 40.