Título original: Prasugrel in Clopidogrel Nonresponders Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (RECLOSE-3 study).
Referencia: Valenti R, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Oct;8(12):1563-70.

Los pacientes que no responden al clopidogrel tienen mayor riesgo de eventos (muerte cardiovascular y trombosis del stent) comparados con los pacientes que sí responden.
Los estudios publicados hasta la fecha han fallado en demostrar la utilidad de las pruebas de función plaquetaria en el manejo de los pacientes cursando un síndrome coronario agudo (SCA).

Este es el primer estudio en el cual el tratamiento guiado por pruebas de función plaquetaria disminuye la mortalidad cardiovascular y la trombosis del stent en la era de los stents farmacológicos (DES) de tercera generación.

El RECLOSE 3 es un estudio de intervención que incluyó 1550 pacientes derivados angioplastia coronaria con implante de DES (42% por SCA, 5.3% infartos con elevación del ST). Todos los pacientes recibieron una carga con 600 mg de clopidogrel previo a la angioplastia y luego fueron evaluados mediante pruebas de agregación plaquetaria en el mismo día del procedimiento.

Se hallaron 302 pacientes “no respondedores” (definidos por una actividad plaquetaria residual > al 70% en el test de ADP). Este grupo de pacientes fue rotado a tratamiento con prasugrel 10 mg por día (5 mg por día en pacientes mayores de 65 años o con antecedentes de stroke) y a los 6 días fueron nuevamente sometidos a pruebas de función plaquetaria que evidenciaron marcada disminución de los índices de agregación (test de ADP promedio: 47.1 +- 16.8%).  El grupo de pacientes “no respondedores” y rotados a Prasugrel del RECLOSE-3 fue comparado con el grupo de no respondedores del  RECLOSE-2 (en los cuales la modificación del tratamiento fue el aumento de la dosis de clopidogrel o la rotación del tratamiento a Ticlopidina). Se evaluó la mortalidad cardiovascular a 2 años observándose una marcada reducción de la misma (4% vs 9.7%, p= 0.007). Se observó también una marcada reducción de la tasa de trombosis del stent definitiva y/o probable (0.7% vs 4.4%, p= 0.004). El análisis multivariado (para controlar potenciales confundidores) mostró una relación inversa entre el tratamiento con prasugrel y la mortalidad cardiovascular (HR 0.32, p= 0.036).
Se observó un aumento significativo del sangrado menor 3 pacientes (1.2%) vs 16 pacientes (5.3%), p = 0.009. No así del sangrado mayor.

Conclusión
Ante la falta de respuesta a clopidogrel se pueden lograr niveles óptimos de antiagregación rotando el tratamiento a prasugrel. Esta estrategia parece estar asociada a una reducción en la mortalidad y en la tasa de trombosis del stent.

Comentario editorial
Este es el primer trabajo que demuestra beneficio en términos de eventos utilizando pruebas de función plaquetaria en pacientes no respondedores a clopidogrel. Considerando el mayor número de eventos al que está expuesta esta población, la posibilidad de identificarlos y adoptar una estrategia alternativa para mejorar los resultados es de extrema importancia.
El RECLOSE-2 solamente incluyó a pacientes con diagnóstico de SCA, se realizó un análisis con los pacientes del RECLOSE-3 con diagnóstico de SCA (42%) y se obtuvieron resultados similares: 3.2% vs 9.7%, p = 0.001.

Los resultados de este estudio generan hipótesis sobre la posibilidad de que la resistencia al clopidogrel se convierta en un nuevo factor de riesgo modificable en pacientes que reciben  stents farmacoactivos. El RECLOSE-3 fue sponsoreado por el Departamento Italiano de Salud. El autor principal (Dr. David Antoniucci) no reportó conflictos de intereses.

Gentileza del Dr Agustín Vecchia.
Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.