Fundamentos: Válvulas bioprotéticas são cada vez mais implantadas em cirurgias cardíacas abertas. Estas válvulas geralmente falham, resultando na necessidade de uma nova cirurgia cardíaca, com risco elevado de mortalidade. O implante transcateter valva-em-valva mitral (VIVM) pode eliminar a necessidade de reoperação. A implantação transcateter valva-em-valva e valva-em-anel mitral (VIAM) é uma abordagem menos invasiva e, possivelmente, uma alternativa para a uma reoperação.
Objetivos: Avaliar a eficácia e segurança de procedimentos VIVM e VIAM. O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de regurgitação mitral moderada ou importante em 30 dias, ou obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) clinicamente evidente.
Métodos: Análise de 437 pacientes submetidos a procedimentos em 94 locais na Europa, América do Norte, Austrália, Nova Zelândia, África do Sul, América do Sul e do Médio Oriente, sendo 347 VIVM e 88 VIAM.
Resultados: 2.031 pacientes foram incluídos em 70 centros. O seguimento médio foi de 408 dias, com avaliação de classe funcional a longo prazo e avaliação ecocardiográfica. A mediana foi de nove anos desde a última cirurgia cardíaca (IQR 5-12) e 70,9% dos pacientes haviam realizado cirurgia cardíaca prévia. Houve 29 eventos de mal-posicionamento (6,6%), sendo mais comuns em procedimentos de VIAM. Houve necessidade de implantes de outros 20 dispositivos percutâneos (4,6%). O mecanismo de falha mais observado em VIAM foi a regurgitação residual (60% vs 17% estenose), diferente da VIVM, que apresentou taxas equivalentes de regurgitação e estenose, 45% e 21%, respectivamente. A LVOT ocorreu em 3,7% da população, e foi mais comum em VIAM (8 vs 2,6%, p=0,03). O desfecho composto foi de 88,8% vs 71,6%, incluindo a sobrevivência de 30 dias, livres de LVOT e ausência de regurgitação mitral moderada ou importante, ou clinicamente evidente. O composto de eventos adversos ocorreu em 39 pacientes submetidos a VIVM e 25 pacientes que se submeteram a VIAM. Na análise multi-variada, as valvas cirúrgicas com diâmetros pequenos (≤ 25mm) foram os principais fatores independentes associados a estenoses com gradientes mais elevados, com Odds Ratio 3,7 (CI 1,79-7,69, p<0.001).
Conclusões: O registro VIVID mostrou a primeira grande análise abrangente do implante valvar mitral percutâneo, incluindo VIVM e VIAM. A maioria dos procedimentos foram realizados em muito pacientes de alto risco e foram clinicamente eficazes. No entanto, valvas cirúrgicas de pequeno calibre (≤ 25mm) estiveram associadas a estenoses com gradientes mais elevados. Os procedimentos VIAM estiveram associados com piores resultados clínicos em comparação com a VIVM, incluindo regurgitação mitral residual e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Quase um terço dos pacientes submetidos a VIAM apresentaram desfechos adversos compostos em 30 dias.
Comentários: Foram demonstrados resultados promissores a partir dos procedimentos de valva-em-valva mitral e valva-em-anel mitral. Novos desafios vêm aparecendo com as novas técnicas, como por exemplo a ocorrência de 1,1% de mal-posicionamento tardio da valva, ou seja, migração da valva 1 semana após procedimento, mesmo após o posicionamento adequado com resultados imediatos de sucesso, principalmente em procedimentos valva-em-valva. Esses novos achados evidenciam que estudos a longo prazo devem avaliar esses novos procedimentos em relação à segurança e à eficácia. Os resultados do estudo têm inúmeras implicações para a comunidade intervencionista e cirúrgica, como a perspectiva da possibilidade desse tipo de tratamento em detrimento de reoperações cardíacas.
Danny Dvir
2015-05-21
Título original: Transcatheter mitral valve-in-valve and valve-in-ring implantations – VIVID Registry
