Los pacientes con enfermedad cardiovascular que se infectan por Covid-19 tienen un particular riesgo de morbimortalidad. De todas formas, es importante remarcar que la mayoría de los que necesitan cuidados cardiovasculares por cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cardiopatía estructural no están infectados.
Es tan importante estar preparados para lidiar con esta pandemia como poder asegurar los mismos cuidados que han beneficiado a la población en los últimos 30 años.
En este sentido hay datos críticos que deben ser tenidos en cuenta:
- Se debe minimizar el riesgo de exposición a la infección para que se continúe con la misma calidad de atención en los departamentos de emergencia a la cardiopatía isquémica aguda.
- Utilizar la angioplastia primaria en los infartos con supradesnivel del segmento ST siempre que sea posible. Aquellos que consulten a un centro sin capacidad de angioplastia primaria deben recibir trombolíticos. Evitar utilizar estas estrategias (especialmente los trombolíticos) cuando el diagnóstico de infarto tipo I puede ser confuso.
- Maximizar la seguridad de todo el personal con todos los elementos de protección.
Pacientes que se presentan con supradesnivel del segmento ST definidos en centros con capacidad de angioplastia primaria
La angioplastia primaria sigue siendo el estándar de tratamiento en los centros con capacidad dentro de los 90 minutos del primer contacto médico.
Esto sigue siendo cierto en tiempos de pandemia, incluso en pacientes sospechosos o confirmados, aunque es esperable que se dilaten los tiempos puerta/balón por todas las medidas de protección.
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Es posible que muchos de estos pacientes, en el contexto de la infección por Covid-19, presenten síntomas y cambios en el electrocardiograma que simulen un infarto como miocarditis o miocardiopatía asociada a la infección. Trombolizar estos pacientes no ofrece ningún beneficio clínico y sí aumenta el riesgo de sangrado.
Pacientes con infartos “posibles”
Para aquellos pacientes con diagnóstico poco claro por síntomas atípicos, cambios atípicos o difusos en el electrocardiograma o que se presenten tardíamente es recomendable alguna evaluación adicional antes de tomar la decisión de una estrategia de reperfusión.
Por lo tanto:
- Primero reevaluar el riesgo de que el paciente esté infectado por Covid-19.
- Luego, tener más claro si realmente se trata de un infarto por oclusión trombótica de una arteria epicárdica. Para esto puede ser útil el ecocardiograma, que puede mostrar trastornos segmentarios de la contractilidad consistentes con el territorio que muestra el electrocardiograma.
Pacientes con pronóstico Fútil
No todos los pacientes infectados por Covid-19 que presenten supradesnivel del segmento ST (ya sea por la ruptura de una placa o no) se van a favorecer de una estrategia de reperfusión.
Los pacientes con Covid-19 confirmado cursando una falla respiratoria severa o neumonía (por la que requieran asistencia respiratoria mecánica) tienen una mortalidad tan elevada que se puede considerar el tratamiento médico compasivo.
Pacientes que se presentan en centros sin capacidad de angioplastia primaria
Transferir a estos pacientes dentro de los 120 minutos del primer contacto médico es el estándar de tratamiento.
Cuando estos tiempos no son factibles se puede considerar una estrategia fármaco invasiva con fibrinólisis inicial dentro de los 30 minutos y posterior traslado si fuera necesario.
Pacientes SIN elevación del segmento ST
Una proporción significativa de pacientes infectados por Covid-19 tienen troponinas elevadas, lo cual marca un peor pronóstico.
Si bien un infarto tipo I debido a la ruptura de una placa es posible también puede deberse a miocarditis, miocardiopatía por estrés, espasmo coronario, sobrecarga del ventrículo, falla cardíaca derecha o un infarto tipo II debido a lo crítico del estado clínico.
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Hasta que dispongamos de más datos, todos los pacientes con Covid-19 confirmado o posible con infartos SIN supradesnivel del segmento ST deben ser manejados con tratamiento médico y solamente considerar una estrategia invasiva si presentan características del alto riesgo (GRACE score >140) o inestabilidad hemodinámica.
Título original: Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic. A Consensus Statement from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), American College of Cardiology (ACC) and the American College of Emergency Physicians (ACEP).
Referencia: Ehtisham Mahmud et al. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.039.
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