Complicaciones vasculares luego del reemplazo valvular aórtico por catéter: Hallazgos del estudio PARTNER

Referencia: Généreux, et al, for the PARTNER Trial Investigators. JACC 2012; 60 (12):1043-62 Titulo original: Vascular complications after Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) Trial

El objetivo del estudio fue investigar la incidencia, predictores y el impacto de las complicaciones vasculares luego del remplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) en el contexto del estudio PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve). Este objetivo secundario del estudio fue definido de acuerdo a las definiciones del VARC (Valvular Academic Research Consortium).

Se consideró Complicación Vascular Mayor como la presencia de alguno de los siguientes: 

-Disección de la aorta;
-Injuria en el sitio de acceso vascular (disección, estenosis, perforación, ruptura, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, hematoma, injuria irreversible del nervio o síndrome compartimental) que llevará a la muerte o intervención (percutánea o quirúrgica) no planeada o daño irreversible de un órgano terminal o que requiera transfusión significativa (>4U);
-Embolización distal (no cerebral) desde una fuente vascular requiriendo cirugía o amputación o daño irreversible de un órgano;
-Perforación del ventrículo izquierdo.

Se consideraron como complicaciones vasculares menores a cualquiera de las siguientes: 

-Injuria en el sitio de acceso vascular que no llevará a la muerte, amputación o daño irreversible de un órgano, sin necesidad de intervención y pudiendo requerir una transfusión de hasta 2 unidades.
-Embolización distal tratada con embolectomía y/o trombectomía sin necesidad de amputación y sin daño irreversible de un órgano;
-Fallo del cierre percutáneo del sitio de acceso vascular requiriendo intervención (endovascular, stent) o corrección quirúrgica, no asociada a muerte o necesidad de transfusión significativa (>4U) o daño irreversible de un órgano.

Resultados: De los 699 pacientes del PARTNER A y los 358 del PARTNER B, se incluyeron para el presente análisis 419 pacientes tratados por vía transfemoral. De ellos, 64 (15.3%) presentaron complicaciones vasculares mayores y 50 (11.9%) menores dentro de los 30 días del procedimiento. Las complicaciones se relacionaron con el sexo femenino, una menor superficie corporal, la presencia de diabetes mellitus insulino-requirente, una mayor relación diámetro del introductor/diámetro de la ilíaca externa. Asimismo, las complicaciones vasculares se asociaron a otras intercurrencias como la embolización o migración de la prótesis, uso de asistencia circulatoria y conversión a cirugía a cielo abierto. Los tiempos de procedimiento y el tiempo de internación (6.9+2.5 días vs. 5.8+2.3 días, p=0.006) fueron más prolongados en el grupo con complicaciones vasculares. El uso de disección quirúrgica del acceso fue más frecuente en el grupo con complicaciones vasculares (85.7% vs. 75.2%, p=0.07), mientras que el acceso percutáneo usando dispositivos de cierre fue más frecuentemente usado en el grupo sin complicaciones (15.9% vs. 26.5%, p =0.1). 

Tanto la mortalidad de cualquier causa como la muerte de causa cardiovascular (12.6% vs. 2.8%; p=0.0003) a 30 días fueron superiores en los enfermos con complicaciones vasculares mayores. Esa diferencia significativa se mantuvo al año para la muerte de cualquier causa (39.4% vs. 22.8%, p =0.001) y para la muerte de causa cardiovascular (27.4% vs. 8.7%, p<0.0001) para los grupos con complicaciones vasculares mayores y los que no tuvieron complicaciones, respectivamente. El estudio concluye que las complicaciones vasculares fueron frecuentes en el estudio PARTNER y que incrementaron cuatro veces la mortalidad a 4 días. Los factores predisponentes concuerdan con otras series reportadas en este aspecto y son concordantes con otras experiencias donde se requieren set de introductores grandes. Si bien la tasa de uso de sutura percutánea fue baja (24.9%), se asoció a mejores resultados.

Opinión: Los hallazgos del presente sub-análisis evidencian, una vez más, la importancia de las complicaciones del sitio de acceso en el intervencionismo cardiovascular por cateterismo. Los factores predisponentes hallados son muy lógicos y esperables; vasos más pequeños y más enfermos tiene más complicaciones y en ese sentido las mujeres y sobre todo aquellas con superficie corporal muy pequeña representan un desafío para el operador. Una menor incidencia de complicaciones con el uso de sutura percutánea constituye un dato que merece ser tomado con cierta cautela, ya que es bien conocida que la curva de aprendizaje con ese tipo de dispositivos es independiente de la curva de aprendizaje de TAVI. Por otro lado, este dato no concuerda con el registro iberoamericano de 1000 pacientes donde los que tuvieron acceso percutáneo tuvieron más complicaciones (César Moris et al. EuroPCR 2012).

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