Impacto del Implante de un Marcapasos Permanente en Pacientes Sometidos a Remplazo Valvular Aórtico Percutáneo

Referencia: Buellesfeld y colaboradores (JACC in press).

El remplazo valvular aórtico percutáneo (RVA) es una técnica novedosa para el tratamiento de estenosis valvular aórtica severa (EAS) que se ha incorporando con gran entusiasmo en la práctica clínica, particularmente en pacientes con excesivo riesgo quirúrgico2. Debido a la contigüidad entre la válvula aortica, el nódulo A-V y el haz de His, existe la posibilidad de alterar la conductibilidad miocárdica durante el RVA3. Una de las válvulas más utilizadas, es la válvula protésica autoexpandible CoreValve® (Medtronic, Minneapolis, Minnesota). No es infrecuente que luego del implante de dicha válvula el paciente presente alteraciones en la conducción A-V, requiriendo el implante periprocedimiento de marcapasos permanente (MP). Sin embargo, se desconoce si la necesidad de MP se asocia a una peor evolución en pacientes post-RVA. Dicha hipótesis fue recientemente evaluada en un estudio retrospectivo que incluyó 353 pacientes de alto riesgo (edad media 82 años, EuroScore logistico de 25) sometidos a RVA1. En este estudio, un 40% de los pacientes requirió implante de marcapasos. A los 12 meses de seguimiento, la mortalidad total de los pacientes fue de 19,4% con MP y 18% sin necesidad de MP.

Comentario: La necesidad periprocedimiento de MP no parece ser un marcador de riesgo en pacientes sometidos a RVA. Este dato no es para nada menor debido a la elevada tasa de implante, especialmente con válvulas autoexpandibles. Diferencias en el diseño de los dispositivos como una extensión más profunda hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo y el hecho de realizar una fuerza constante sobre el anillo aórtico y el tejido subendocárdico (debido a sus propiedades autoexpandibles), explican en parte las alteraciones de la conducción miocárdica observadas con la valvula CoreValve®. Además de las características de la válvula, características del paciente como severa hipertrofia septal, calcificación valvular4 y bloqueo de rama derecha, así como factores relacionados con la técnica de implante de la válvula (>6 mm por debajo del anillo, predilatación y la relación entre el tamaño de la prótesis y el anillo valvular) aumentan el riesgo de desarrollar alteraciones en el tejido de conducción miocárdica. Por otro lado, no existe uniformidad de criterios en cuanto a la necesidad de MP, hecho que muchas veces depende del umbral de cada médico o institución tratante.

Bibliografía:

1. Buellesfeld L, Stortecky S, Heg D, Hausen S, Mueller R, Wenaweser P, Pilgrim T, Gloekler S, Khattab AA, Huber C, Carrel T, Eberle B, Meier B, Boekstegers P, Juni P, Gerckens U, Grube E, Windecker S. Impact of permanent pacemaker implantation on clinical outcome among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol. 2012.

2. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-1607.

3. Bagur R, Rodes-Cabau J, Gurvitch R, Dumont E, Velianou JL, Manazzoni J, Toggweiler S, Cheung A, Ye J, Natarajan MK, Bainey KR, Delarochelliere R, Doyle D, Pibarot P, Voisine P, Cote M, Philippon F, Webb JG. Need for permanent pacemaker as a complication of transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement in elderly patients with severe aortic stenosis and similar baseline electrocardiographic findings. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:540-551.

4. Latsios G, Gerckens U, Buellesfeld L, Mueller R, John D, Yuecel S, Syring J, Sauren B, Grube E. “Device landing zone” calcification, assessed by msct, as a predictive factor for pacemaker implantation after tavi. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;76:431-439.

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