Acceso trans cava: otra alternativa cuando el femoral está contraindicado

acceso transcaval taviPara pacientes elegibles para reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) pero con acceso femoral contraindicado, un nuevo acceso extra torácico y, además, percutáneo puede ofrecer una alternativa. Este consiste en alcanzar la aorta abdominal a través de la vena cava.

 

Este método se basa en alcanzar la aorta abdominal con una guía que se electrifica desde la vena cava y se avanza a la aorta abdominal donde se enlaza para, posteriormente, colocar el introductor y continuar con un TAVI convencional.

 

Luego del procedimiento, la comunicación en la vena cava y la aorta se cierra con un dispositivo oclusor de nitinol.

 

La técnica fue desarrollada para evitar la incomodidad y la morbilidad de los accesos alternativos transtorácicos como el transapical y el transaórtico.

 

El end point primario del estudio fue el acceso exitoso a la cava junto con el implante exitoso del dispositivo oclusor (Amplatzer nitinol occluder, St. Jude Medical) en ausencia de muerte o cirugía de emergencia. Este objetivo se alcanzó en 98 de los 100 pacientes tratados en 20 centros diferentes entre el 2014 y el 2016.

 

En un paciente no se pudo cruzar de la cava a la aorta con la guía, por lo que se decidió convertir a transfemoral, lo que se complicó con ruptura ilíaca. Y en otro paciente se optó por implantar un stent cubierto en lugar del dispositivo oclusor.

 

No se observaron muertes peri-procedimiento o cirugías de emergencia. Las complicaciones observadas (obstrucción coronaria, hematoma del anillo y necesidad de marcapasos) no pueden relacionarse al acceso.

 

La sobrevida a 30 días fue del 92%, la tasa de sangrado mayor que comprometió la vida (VARC2) del 7% y las complicaciones vasculares mayores del 13%.

 

La racionalidad fisiológica del procedimiento sería que la presión del sistema venoso es menor que la del los tejidos circundantes, por lo que el flujo sanguíneo siempre va a tender a ir de la aorta a la vena cava y no al retroperitoneo.

 

La estadía hospitalaria media fue de 4 días (2-6), lo cual es razonable para el tipo de procedimiento.

 

Estos hallazgos de seguridad son muy importantes teniendo en cuenta que la mayoría de los centros no tenía ninguna experiencia en este tipo de acceso.

 

Conclusión

El acceso trans cava permite realizar el reemplazo valvular aórtico percutáneo en pacientes con acceso femoral contraindicado y malos candidatos para un acceso transtorácico.

 

El sangrado y las complicaciones vasculares fueron comunes pero aceptables teniendo en cuenta esta cohorte de alto riesgo.

 

Título original: Transcaval access and closure for transcatheter aortic valve replacement: a prospective investigation.

Referencia: Greenbaum AB et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.


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