IVUS en angioplastia al tronco ¿Lujo o necesidad?

Los avances en la técnica de angioplastia al tronco de la coronaria izquierda han hecho que el procedimiento sea una alternativa razonable a la cirugía, especialmente en pacientes con un Syntax score bajo o intermedio y, obviamente, para aquellos que tengan la cirugía contraindicada. 

El uso del ultrasonido intravascular en la angioplastia de tronco no protegido se asocia con mejores resultados en comparación con la angioplastia guiada solo por angiografía.

Los resultados pueden adjudicarse al refinamiento de la técnica, a los mejores stents farmacológicos, a la mejor selección de pacientes y al uso frecuente de la ultrasonografía intravascular coronaria (IVUS) para guiar y controlar el procedimiento.

El IVUS ha sido fuertemente asociado a mejores resultados, tanto en trabajos randomizados como en registros, y actualmente recibe una recomendación clase IIa en las guías. Pero a pesar de todo lo anterior, hay una gran dispersión en el uso del IVUS, tanto con respecto a las regiones como con respecto a los operadores.

Muchos operadores experimentados pueden tener la sensación de que sus ojos con la angiografía son tan buenos como el IVUS, pero esto es solo una falsa sensación que choca contra la pared de muchísima evidencia. Otras razones para la dispersión en su uso pueden ser económicas. Hay regiones donde la práctica no es reconocida por los sistemas de salud y en otros si. Un ejemplo de esto puede ser Japón, donde el costo de la práctica es reconocido un 100% y, con este dato, es fácil entender que en más del 85% de todas las angioplastias realizadas en ese país se utilice el IVUS.


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El presente estudio, recientemente publicado en JACC Cardiovascular Interventions, analizó la tendencia en el uso de IVUS y los resultados de la angioplastia de tronco de coronaria izquierda no protegido en Inglaterra.

Con más de 11000 pacientes incluidos, este trabajo representa el mayor registro del mundo sobre el uso de IVUS en este contexto.

El uso de IVUS aumentó de un 30.2% en el 2007 a un 50.2% en 2014. Luego de ajustar por múltiples variables, el uso de IVUS se asoció con una reducción de los eventos cardiovasculares mayores en un 46% a 30 días y un 34% al año.


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Si nos referimos solamente a mortalidad, las reducciones son aproximadamente del 4% y del 10% para 30 días y 12 meses, respectivamente.

Esta tendencia fue consistente con el aumento en el uso del IVUS haciendo poco probable que otra variable (técnica, medicación, etc) haya influido en los resultados.

Definitivamente el IVUS es una necesidad para la angioplastia de tronco de coronaria izquierda pero es a la vez un lujo. Para un país como Inglaterra y en el mejor de los casos, solo la mitad de los pacientes recibieron IVUS en su angioplastia de tronco.

Título original: Intravascular Imaging and 12-Month Mortality After Unprotected Left Main Stem PCI. An Analysis From the British Cardiovascular Intervention Society Database.

Referencia: Tim Kinnaird et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:346–57.


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3 Comments

  1. Daniel Zanuttini said:

    Muchas gracias por la descripción, como han resumido son muchísimas las evidencias tanto en estudios registros como randomizados donde se consigue disminuir la MORTALIDAD, existe confusión en la descripción, donde intentan colocar el costo como limitante de una clara indicación… todos están de acuerdo en su utilidad, por lo tanto no se entiende por que no es CLASE I, con evidencia A, luego cada sociedad y cada grupo define sus posibilidades, como es FFr en lesiones intermedias..
    Agiardo alguna respuesta y a disposiciòn

    • solaci said:

      Estimado Dr. Zanutini,

      El beneficio del IVUS en el contexto de la angioplastia al tronco de la coronaria izquierda es indiscutido como Ud bien dice (beneficio incluso en términos de mortalidad como también mostraron otros artículos de nuestra web https://solaci.org/es/2018/10/03/tct-2018-ultimate-implante-de-des-guiado-por-ivus-para-todos-los-vasos-para-todas-las-lesiones/ y https://solaci.org/es/2017/06/21/el-uso-del-ivus-en-la-angioplastia-de-tronco-no-protegido-se-asocia-con-mejores-resultados-en-comparacion-con-la-angioplastia-guiada-por-angiografia/ ).

      Que las guías no consideren al IVUS como 1A en el contexto de la angioplastia del tronco probablemente se debe a la falta de múltiples estudios randomizados y multicéntricos que hayan mostrado resultados concordantes (y pareciera que nadie va a estar dispuesta a realizar una randomización así dado el acuerdo general sobre su utilidad, incluso es probable que un estudio así ni siquiera pasaría la aprobación de un comité de ética). A pesar de lo anterior, la opinión unánime entre los médicos no es lo que define el nivel de indicación de las guías sino la evidencia que la soporta.

      Cuando nos referimos al “lujo de usar el IVUS” en ningún momento se tuvo la intención de poner en duda la indicación o la utilidad, sino que fue la de describir una realidad de la práctica clínica. El artículo se refiere específicamente a que en un lugar como el Reino Unido solo se utiliza el IVUS en la mitad de los procedimientos a pesar de todo la evidencia que existe. El costo no cambia la indicación o la utilidad pero, desgraciadamente, si impacta en la realidad de la práctica clínica diaria.

      Si Usted considera que en algún párrafo se puso en duda la utilidad del IVUS en el contexto de la angioplastia al tronco, por favor indíquenos cuál y lo modificaremos ya que nunca fue esa la intención del texto.

      Desde ya muchas gracias por sus comentarios que nos enriquecen a todos.

  2. Carlos Cafri said:

    Despite that the utility of the IVUS looks be clear it is not clear enough the clinical benefit that never has been completely proved. The majority of data is based on registries and a few in randomized trials.
    It is really needed in every morphology? Should be performed for planning, control or both?
    I heard to Fadaje in the last PCR in a LM pci in online presentation without IVUS that their practice is a selective use of imaging

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