Rincón del Fellow | 2° Caso Clínico: Misión Explosiva

Llega el segundo caso clínico del Rincón del Fellow para seguir discutiendo y aprendiendo junto a toda la comunidad de Fellows en hemodinamia de América Latina.

En esta segunda entrega presentamos un caso de infarto agudo de miocardio con balón atrapado y ruptura coronaria.


¡Vea la presentación del caso y participe de la discusión en los comentarios de este artículo!


Autor del caso: Dr. Pablo Ariel Pérez Solivellas (Argentina).

Institución: Hospital San Bernardo, Salta, Argentina.

Moderador: Dr Nicolas Zaderenko (Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.

Especialista Invitado: Dr. Jorge Mayol (Uru). Co-director del Servicio de Hemodinamia, Centro Cardiológico Americano, Sanatorio Americano.


Presentación del Caso: ¡Misión Explosiva!

  • Paciente masculino de 56 años.
  • Tabaquista severo.
  • Hipertenso.
  • Dislipémico.
  • Sedentario y con estrés.
  • Hermano con IAM.

MC: Angor típico, intensidad 8-9/10, de 3 a 4 hs de duración y disnea (intermitentes durante últimos 2 días).

Al examen: sin angor ni equivalentes, sin fallo de bomba (KK1).

ECG: SCACEST

Trop-i (alta sensibilidad): 3795 (VN+ mayor de 100)

CCG: radial derecha 6F, catéter diagnostico TIGER 5F

  1. TCI muy corto, sin estenosis significativas.
  2. DA: larga y mediana, con estenosis severa 90% en tercio medio y flujo TIMI3.
  3. Cx: mediana, con irregularidades leves, sin estenosis significativas
  4. CD: Dominante, mediana, con irregularidades leves, sin estenosis significativas.

PROCEDIMIENTO

ATC: VODA 6F. Se administran 12500 U de HNF y atraviesa lesión con cuerda floppy 0.014.

Se insufla balón 2.25 x 12 mm a 12 atm y posteriormente el mismo no desinfla y queda retenido. Se realizan 3 intentos con infusion de solución fisiológica sin éxito.

Se piensa en introducir un microcateter con una cuerda invertida.

Al avanzar la cola de la cuerda, el paciente refiere dolor típico y presenta tendencia a la hipotensión arterial, por lo que se decide aumentar presión del balón para romperlo.

Se infla el shaft del balón y se rompe proximal al balón.

Posteriormente, se retira el balón sin complicaciones y en test de control se observa ruptura de DA hacia pericardio, con fuga leve de contraste.

El paciente continua con dolor retroesternal quemante e hipotensión arterial.

Se inicia goteo de dopamina (400mg en 250 ml de SF a 10 microgotas por minuto), y reversión de heparina con 2 ampollas de protamina en infusión lenta.


Comentarios del Moderador

Antes que nada, felicito al Servicio de Hemodinámia del Hospital San Bernardo, de Salta Argentina, y en especial al Dr. Perez Solivellas por la presentación de este segundo caso del Rincón del Fellow.

La verdad que las imágenes impresionan, y creo que a ninguno le hubiera gustado estar en los zapatos del intervencionista en ese momento.

Estamos frente a un IAM anterior, con una lesión severa en tercio medio, que se complica con un balón retenido durante la pre-dilatación, y descompensación hemodinámica del paciente.

Se opto por intentar reventar el balón a alta presión y lo que sucedió fue una catástrofe, que le debe haber quitado varios años de vida al operador. ¿Ante este nuevo escenario que hacemos, como lo resolverían?

Esto le puede suceder a cualquiera, por tal motivo creo que podremos aprender muchísimo de este caso.  Por eso invito a todos los fellows a que participen en esta discusión y que compartan sus experiencias.

Aquí les dejo mis preguntas para iniciar el debate:

  1. Ante un balón atascado, ¿cuales son las opciones que disponemos para resolver esta situación?
  2. ¿Están de acuerdo en como se procedió?
  3. ¿Ante la situación final, como lo resolvemos?

Nuevamente felicito al presentador y le agradecemos que nos haya compartido este caso tan desafiante que le puede ocurrir a cualquiera en la practica diaria. Es importante que siempre estemos preparados para resolver estas situaciones.

Recuerden que la semana que viene conoceremos el desenlace final, que desde ya nos deja muy intrigados.

Saludos a todos y muy buena semana.

Dr. Nicolas Zaderenko. 


Se cambia catéter por AL1 6F. Luego se procede a la colocación de 3 stents desnudos (REBEL: 2.5×16, 3.0×16, 3.0x16mm a 11 atm) en overlapping desde tercio distal hacia tercio medio, cubriendo lesión estenótica y perforación.

Se realiza ecocardiograma transtorácico bedside que evidencia derrame pericárdico leve a moderado, sin colapso de cavidades derechas.

Se realiza hemostasia en sitio de ruptura de DA con balón 3.0x16mm a 8 atm en 6 oportunidades, de 2 min cada una.

Angiografia de control: DA permeable, estenosis residual 0%, sin fuga de contraste.

Se observa resultado adecuado. Se retira introductor.

Control en UCO a las 24 hs

Paciente hemodinamicamente estable sin drogas inotrópicas, KK1, sin frote pericárdico, tolera decúbito indiferente.

ECG: T+/- precordiales, falta de progresión de R

UCO 48hs

FAARV espontanea: se administra digoxina y revierte a Ritmo Sinusal.

UCO 72hs

Ecocardiograma:

VI: diámetros y espesores conservados, AI leve dilatación. Hipoquinesia moderada extensa en pared anterior y septal anterior. FEy 49% con disfunción sistólica leve

Disfunción diastolica G2, llenado de VI con patron pseudonormal, E/e 18(promedio). PSVD 43mmHg. Cavidades derechas con dimensiones y función conservadas. Valvulas S/P.

Derrame pericárdico posterior leve.


Se trata de un muy interesante caso. A continuación me centraré en 2 puntos de interés:

1. La "no desinsuflación del balón"

a. CAUSA: La imposibilidad de desinsuflar un balón coronario es un hecho extremadamente infrecuente cuando se utiliza material nuevo. Esto pudiese ocurrir mas probablemente con el uso de material reprocesado y re esterilizado. Es por eso, que es imprescindible comprobar el correcto inflado/desinflado antes de la introducción de balones usados. La presencia de un cuerpo extraño en el hipotubo de inflado del balón, del tipo de un cristal de contraste retenido, pudiera haber sido la causa. El "efecto válvula" generado por dicho material permitió inflar, pero no desinflar el balón. Otro mecanismo probable pudiera haber sido la torsión del hipotubo de inflado, aunque esto es mas común en balones del tipo del Inoue, de valvuloplastia mitral.

b. SOLUCIÓN: ¿Como podríamos actuar para lograr la desinsuflación del balón, sin agregar mas iatrogenia? Aplicar una presión de insuflado superior a la de rotura del balón debiera ser la primera opción. Esto fue lo realizado en este caso, pero sin el efecto de explotar el balón, sino que se sobre dilató en un sector distal del tubo de conexión con el balón y su posterior explosión. Esta generó la rotura coronaria comprobada. Puede ser muy ventajoso el estar preparados para la eventualidad de la rotura con un plan de contingencia, como es el de introducir un segundo catéter guía a través de otro abordaje, con guía coronaria y balón en alerta.

Puede ser muy ventajoso el estar preparados para la eventualidad de la rotura con un plan de contingencia, como es el de introducir un segundo catéter guía a través de otro abordaje, con guía coronaria y balón en alerta.

Otras maniobras que fueron propuestas por los comentarios ofrecen otros riesgos potenciales y con dudoso éxito: intentar pinchar el balón a través de un microcatéter insertado en paralelo; avanzar el catéter guía hasta el balón para tirar del mismo inflado; improvisar el armado de un stent forrado con material original o la embolización del vaso.  

2. La "rotura coronaria":

a. Lo primero a realizar ante una rotura coronaria es definir el tipo de rotura al que nos enfrentamos. La correcta clasificación de la fuga nos guiará entre las distintas opciones a elegir, que siempre deben ser individualizadas. La clasificación vigente, que extendió a 5 categorías la original de S. Ellis, ofrece un panorama completo para el diagnostico y conducta frente a esta complicación.

b. En este caso, se trata de una rotura de Tipo 3, ya que existe extravasación de contraste en forma libre a la cavidad pericárdica. Si bien la imagen dinámica disponible no muestra esto con suficiente claridad, se puede apreciar el contorno de la silueta del ventrículo izquierdo separado del contorno pericárdico, observándose una oscuridad aumentada del liquido pericárdico por dilución de contraste en el mismo.

Rincon del Fellow Caso 2 resolución Mayol

c. El algoritmo de manejo de la rotura, nos indica que ante una rotura tipo 3, deben implementarse las siguientes medidas:

  • i. neutralizar la heparina
  • ii. insuflar un balón oclusivo a baja presión en la zona de rotura
  • iii. disponer de ecocardiograma inmediato
  • iv. avisar a cirugía cardiaca
  • v. monitorización y estabilización hemodinámica
  • vi. preparar maniobras para eventual drenaje pericárdico
  • vii. chequear la disponibilidad de stent forrado acorde a la anatomía y utilizarlo en caso de fracaso de las maniobras anteriores
  • viii. en caso de no controlarse la rotura en un tiempo prudencial con las maniobras disponibles, deberá resolverse mediante una cirugía de emergencia.

resolución Mayol Rincon del Fellow Caso 2

En este caso se resolvió muy bien la complicación con el implante de varios (3) stents sin droga en el sitio de lesión/rotura y manteniendo el vaso permeable.

Mensaje Final

A modo de aprendizaje, este caso nos obliga a reflexionar sobre 2 aspectos:

  • Ante el uso de material reprocesado y re-esterilizado, los procesos de control de calidad debien ser exhaustivos y estos deben ser máximos en el preciso instante de su utilización.
  • En un laboratorio de hemodinamia moderno no debieran faltar los stents forrados, dado que nos permitirán salvar una grave complicación de una forma única y sencilla.

Felicitaciones al Dr. Pablo Solivellas por compartir este interesante caso, a los Dres. Lazarte, Rippa, Caprotta, Miara y Lopez Marinaro por sus comentarios y al Dr. Nicolás Zaderenko por su iniciativa de sostener este espacio de intercambio en SOLACI.

Dr. Jorge Mayol
Ex Director Jornadas SOLACI
Co-Director Servicio de Hemodinamia Centro Cardiológico Americano – Sanatorio Americano Montevideo - Uruguay

 


 

8 Comments

  1. Jose Luis Lazarte said:

    1. A Realizaria caterizacion selectiva con el cateter guia hasta el balon y traccion del balon hacia el cateter, en la mayoria de los casos me funciono. B : explotaria balon a altas atm, con el cateter guia superselectivo o uso de cateter telescopado.
    2. no seria mi opcion
    3. Plan A Stent recubierto PTFE . Plan B Stent desnudos . insuflaciones prolongadas . revertir heparina.

  2. Leonardo Ripa said:

    Excelente caso Dr Perez Solivellas. Que situación estresante y complicada. Primero: mantener la calma. Segundo: tener muy claro el momento de la pericardiocentesis. Tercero: insuflar otro balón proximal para tener un minuto para pensar en opciones: stent y esperar q selle (no revertiria heparina). Stent forrado, que seguramente no había asi que pensaria en las opciones de armar un stent forrado casero con un balon con punto de hilo o con tergadem. O stent stent stent. Y si no sella con nada y paciente descompensado pese a pericardiocentesis habrá que embolizar.
    Felicitaciones Pablo. Ya veremos cómo lo resolviste.

  3. Francisco Caprotta said:

    Esto suele pasar, no con frecuencia, al reesterilizar el material cosa que estamos acostumbrados en nuestro medio. Cuando esto sucede, a mi me resulto poder resolver el problema, en inflar varias veces a mayor ATM, e intentar que desinfle, ya que pequeñas partículas dentro del balón estarían obstruyendo el sistema e impidiendo su desinflado.
    Si no desinfla, con mucho cuidado trataría de retirar el balón, con el insuflador en negativo, ya que la DA es grande, sin tortuosidad, ni enfermedad ateromarosa , y al contacto con el balón retiraria todo en bloque…
    Si hubiese optado por romper el balón, cosa que hubiese sido extrema, y hubiese tenido esa complicación, y al no tener stent forrado, habría revertido heparina, inflar balón proximal y espera resultado…, en ultima instancia colocaeia un segundo stent desnudo…

  4. Jonathan miara said:

    Te felicito Pablo por compartir el caso, es una fea situación para vivir en la sala pero es parte de la vida real y tenemos que estar preparados para cuando ocurra.
    Creo que la primer opción es revertir la heparina y dejar un balon insuflado en el sitio de ruptura, aunque dada la condición clinica que el paciente afronta creo que de tener un stent cubierto es la mejor opción sin dudas.

  5. Esteban Lopez Marinaro said:

    Hola a Todos, Antes que nada FELICITACIONES a PABLO por compartir el caso la verdad que es un buen caso para aprender pero no un buen caso para estar en la piel del que grabó esas imágenes…
    De inicio un paciente que es inestable hemodinamicamente ya que se trata de un SCACEST IAM anterio en curso por lo que no que tiene doble merito.
    La verdad que llegado a este punto como dijeron anteriormente tratar de buscar calma, morfina para el paciente, tener en claro el tiempo de la pericardiocentesis.
    Primero antes que nada con el balón inflado y previendo que todo puede salir mal buscaría un segundo acceso por si tengo que hacer la técnica de Ping-Pong.
    1- Con el balón inflado primero controlar que el shaft del balon no este kinkeado severamente siendo asíintentar solventarlo y cuidar que no se rompa si esto ocurre utilizar el trocar que trae el balón en el soporte donde viene montado de fabrica reintroduciendolo y aspirando. si el shaft esta bien intentar hacer doble vacio con llave de 3 vias y 2 insufladores con minimo de solucoin fisiologica para intentar tener el mejor vaca que se pueda…
    2- Intentar pinchar el balón: usando una guía de alto gramaje en la punta (confianza 12, hornet 14) o intentando con un microcateter o balón coaxial abocarme hasta el limite del balon inflado y luego ir con la cola de la guía a pincharlo… hasta se me ocurre ir con un extensor de cateter guía con el que puedo llegar lo mas distal posible sin lesionar desde el otro cateter guía colocado una guia por la parte trasera y pinchar (nunca le he probado a esto ultimo) sobre todo porque estamos en DAmedia y bastante distalizados para pasar tanto material….

    3- una vez adquirida esa imagen de perforación… (que elocuencia y presición de grabar el momento de la ruptura.. jaja) utilizar la tecnica PING-PONG con el doble Cateter guía para intentar implantar un stent recubierto, o varios stent no recubiertos… o fabricar alguno con stent y un balón….
    https://sci-hub.tw/https://doi.org/10.1002/ccd.22331
    https://www.tctmd.com/case_study/successful-treatment-coronary-artery-perforation-hand-made-stent-graft

    Saludos desde ya felicitarlos por el caso y esperando la segunda parte

  6. Nicolas Zaderenko said:

    Que lindo debate se armo, esa es la idea de este espacio.
    Nuevamente gracias a Pablo por compartirnos su pesadilla en la sala de hemodinamia y gracias a todos los que comentaron (Dres Lazarte, Rippa, Caprotta, Miara y Lopez Marinaro)
    Por mi parte coincido con todos, creo que todos han presentado las opciones que tenemos frente a un caso como este. Lo que se nos olvido es Clasificar dicha perforación, estamos ante una perforación TIPO III, la cual implica un jet de extravasacion a pericardio >1mm, con inestabilidad Hemodinamica del paciente. Una situación gravísima, en la cual el primer y único objetivo es preservar la vida del paciente.
    Coincido con todos y tal vez la opción de intentar reventar el balón a alta presión sea mi ultima opción por mas que el paciente este inestable, pero como dije antes, hay que estar en ese momento para saber como uno reaccionaria. Por eso tal vez mis opciones serian:

    1- intentaria realizar lo que dijo el Dr Lazarte para retirar el balón.

    Luego, si sucede lo que sucedió:
    1- hacer lo posible por no largarme a llorar
    2- Revertir heparina
    3- Inflar un balón en el sitio para que nos de tiempo a pensar y contener la extravasacion
    4- Tener un ecografista cerca y a un cirujano MAS cerca
    5- Sellar la perforación con LO QUE TENGA A DISPOSICION, Stent forrado, Desnudo, o DES etc…

    Aquí les comparto para los que no lo vieron, un link con los algoritmos propuestos para cada tipo de perforación en el PCR online.
    https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Complications/How-to-treat-emergency-coronary-perforation

    La semana que viene veremos como resolvieron el caso nuestros amigos de Salta y tendremos la opinión y comentarios del Dr Jorge Mayol.

    Saludos a todos y buen fin de semana.

    PD: Cuando comenten, recuerden poner de donde son y el centro al que pertenecen.

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