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Nuevas guías de valvulopatías con actualizaciones clave en TAVI e insuficiencia mitral

Nuevas guías de valvulopatías con actualizaciones clave en TAVI e insuficiencia mitral

Nuevas guías de valvulopatías con actualizaciones clave en TAVI e insuficiencia mitral

Las guías para el manejo de las valvulopatías fueron actualizadas la semana pasada por la asociación entre la AHA y la ACC.  La última versión completa publicada era del año 2014 y, en ese sentido, muchos temas habían quedado obsoletos a la luz de la gran cantidad de evidencia que surgió en estos últimos años. 

La válvula CoreValve Evolut R arroja resultados positivos en una población importante de pacientes La Evolut R, al igual que su predecesora CoreValve, es una válvula autoexpandible, supra-anular, de pericardio porcino en un stent de nitinol. Entre las mejoras de esta válvula se pueden enumerar su mejor perfil y la posibilidad de re-envainarla. Esto la hace completamente reposicionable e incluso recapturable. Faltaba ver si estas ventajas técnicas se traducirían en ventajas clínicas (lo cual es -en definitiva- lo que importa) en una población grande de pacientes del mundo real. El estudio FORWARD (CoreValve Evolut R FORWARD) es un registro prospectivo que incluyó 1038 pacientes de 53 centros y cuatro continentes. Los pacientes tuvieron una edad media de 81.8 ± 6.2 años y un STS de 5.5 ± 4.5%, lo cual constituye un riesgo intermedio y coincide con la tendencia actual de la práctica clínica. La capacidad de reposicionar la válvula debió ser utilizada en el 25.8% de los pacientes, característica que permitió el implante de una sola válvula en el lugar correcto en el 98.9% de los casos. A 30 días, la mortalidad fue del 1.9% y el stroke incapacitante del 1.8%. Solo el 1.9% de los pacientes presentó insuficiencia aórtica moderada a severa; la tasa de marcapaso definitivo fue del 17.5%. Ambos datos están por debajo de lo que mostró el estudio SURTAVI con la CoreValve en una población similar (3.4% y 25.9% respectivamente) y la mejora se puede atribuir a la posibilidad de reposicionar el dispositivo. Conclusión La nueva generación de la válvula autoexpandible es segura y efectiva en pacientes con estenosis aórtica severa no seleccionados del mundo real. Comentario editorial La mortalidad por cualquier causa del 1.9% está claramente por debajo del 5.5% esperado según el score de STS y en sintonía con la del 1.1% descripta en el registro que testeó la última generación de la válvula balón expandible SAPIEN 3 en una población similar. El 98% de los pacientes fueron tratados por acceso femoral, lo cual también es la tendencia mundial gracias a la significativa disminución del perfil de los dispositivos. Afortunadamente, la enorme mayoría de las mejoras técnicas que han incorporado los nuevos dispositivos (tanto este como la competencia) han logrado traducirse en mejoras clínicas para los pacientes, logrando reducir la insuficiencia paravalvular, la tasa de marcapaso y las complicaciones vasculares. Título original: Clinical Outcomes With a Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Prosthesis. The International FORWARD Study. Referencia: Eberhard Grube et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:845–53.

Buenas noticias a 8 años de seguimiento para la válvula autoexpandible

A medida que el reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) fue ganando terreno en poblaciones de menor riesgo y con mayor expectativa de vida, fue creciendo la preocupación sobre la durabilidad del dispositivo. Este trabajo nos trae datos y buenas noticias sobre el seguimiento a muy largo plazo de la primera generación de la prótesis

Anillo pequeño, ¿debemos comenzar a elegir la válvula?

¿Hasta cuándo debemos esperar en la estenosis aórtica asintomática con FEY conservada?

Gentileza del Dr. Carlos Fava. La estenosis aórtica severa asintomática con buena función ventricular genera un desafío. Actualmente no está del todo definido cuándo debemos realizar la cirugía, y según algunos reportes recientes, tampoco sabemos cuál es el grupo que se beneficia a partir de ella. Se analizaron 1678 pacientes con estenosis aórtica severa asintomática

Estenosis-aórtica-severa2-compressor

Existe relación entre estenosis aórtica y deterioro de la función renal?

Gentileza del Dr. Carlos Fava. La estenosis aórtica ocurre en el 2.8% de los pacientes mayores de 75 años y es aún más frecuente en aquellos que requieren diálisis. Sin embargo, en la actualidad aún no está del todo claro cuál es el deterioro de la función renal a partir de la que se incrementa

Masa miocárdica fraccional para evaluar la severidad de la estenosis

¿Intervenir o esperar en estenosis aórtica con flujo normal y gradiente bajo?

Aquellos pacientes con un área valvular aórtica menor a 1 cm² y que se encuentren sintomáticos se benefician del recambio más allá de otros parámetros como el flujo o el gradiente, pudiendo estar estos últimos dentro de parámetros normales (o al menos no de grado severo por definición). No hay dudas de la indicación de

Análisis de laboratorio sencillos para estratificar mejor el bajo flujo y bajo gradiente

Análisis de laboratorio sencillos para estratificar mejor el bajo flujo y bajo gradiente

Combinar los niveles de péptido natriurético (BNP) y troponina ultrasensible ayudan claramente a mejorar la estratificación de los pacientes con estenosis aórtica severa con bajo flujo y bajo gradiente. Muchos de los pacientes en estas condiciones se benefician claramente del procedimiento y en otros es sencillamente inútil, por lo que dados los costos del reemplazo

Enfermedades malignas y estenosis aórtica ¿Se justifica el TAVI?

Gradiente vs flujo para determinar la severidad de la válvula aórtica antes y después del TAVI

La caída de la presión vs las curvas de flujo ofrecen una síntesis fundamental de la dinámica de fluidos para describir la fisiopatología de la válvula aórtica. La estenosis aórtica severa no es simplemente un orificio (como sugirió Gorlin) o un segmento que ofrece resistencia. Sin embargo, una vez implantada la nueva válvula por catéter,

Estenosis-aórtica-severa2-compressor

Debemos considerar a la estenosis mitral previo al TAVI

La asociación entre estenosis aórtica y algún grado de estenosis mitral (EM) es de alrededor del 10% (dependiendo de las series) y se relaciona con un impacto negativo en la evolución. En los pacientes de alto riesgo o inoperables que recibieron TAVI no se ha estudiado dicha asociación ni tampoco su significancia.   Se analizaron

TAVI en bajo riesgo con “cero” mortalidad y “cero” stroke

Hay que considerar la falla diastólica en el TAVI

La estenosis aórtica aumenta la pos-carga generando hipertrofia como mecanismo de compensación para mantener el volumen minuto. Esto lleva a una falla diastólica del ventrículo izquierdo (FDVI). Más de la mitad de los pacientes que presentan estenosis aórtica padecen hipertrofia ventricular y fibrosis miocárdica, siendo un predictor de mortalidad en la cirugía.   Actualmente existe

Debemos tener en cuenta a la isquemia crítica de MM II en el TAVI

Debemos tener en cuenta a la isquemia crítica de MM II en el TAVI

Gentileza del Dr. Carlos Fava. Las enfermedades vasculares periféricas (EVP) comparten los factores de riesgo con la estenosis aórtica, por ende, en múltiples ocasiones coexisten ambos padecimientos. Aún no está bien analizada cuál es la frecuencia y el impacto de ésta -en sus estadios- en los que reciben TAVI. Lea también: “La enfermedad vascular periférica se

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