Título original: Fractional flow reserve vs. angiography in guiding management to optimize outcomes in non-St segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS–NSTEMI randomized trial. Referência: Jamie Layland et al. European Heart Journal (2015) 36, 100–111

Gentileza do Dr. José Amadeo Guillermo Álvarez.

Diversos estudos ressaltaram a utilidade da medição do Fluxo Fracionado de Reserva para guiar a terapêutica endovascular em pacientes com doença coronariana estável. No entanto isto não está tão claramente estabelecido em pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), onde os principais questionamentos radicam na possibilidade de a alteração do leito microvascular não permitir alcançar a máxima vasodilatação necessária para a medição, ou a instabilidade da placa ser causa de eventos independentemente do nível de obstrução.

O estudo FAMOUS-NSTEMI randomizou 350 pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e pelo menos uma estenose maior ou igual a 30% a tratamento guiado por angiografia vs. FFR. O estudo angiográfico se realizou em uma média de 3 dias depois do episódio de isquemia e, embora a medição tenha sido feita em todos os pacientes, só foi informada em um dos grupos.

Resultados
A um ano de seguimento o desfecho primário definido como quantidade de pacientes que inicialmente recebeu apenas tratamento médico foi significativamente maior no grupo FFR [40 (22,7%) vs. 23 (13,2%, diferença 9,5% (95% CI: 1,4%, 17,7%), P = 0,022]. Esta diferença persistiu a 12 meses de seguimento [79,0 vs. 86,8%, diferença 7,8% (20,2%, 15,8%), p = 0,054.

No que se refere a eventos clínicos houve uma tendência a mais infarto relacionado à revascularização (PCI ou CABG) no grupo de tratamento guiado somente por angiografia (6,3% vs. 2,8% p = 0,12) e a mais eventos cardíacos maiores, excluindo o infarto peri-intervenção no grupo FFR (5,7% vs. 2,9% p = 0,25).

Comentário
Em síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST, embora persistam as ressalvas acerca da influência que os eventos associados à instabilidade da placa podem ter sobre a possibilidade de alcançar uma máxima hiperemia, alguns estudos sugerem que a medição o fluxo fracionado de reserva pode ser uma alternativa válida tanto para a avaliação de lesões intermediárias consideradas responsáveis, como para uma estratégia de revascularização completa em pacientes com doença de múltiplos vasos. No estudo FAME, um terço dos pacientes incluídos tinham angina instável ou infarto no ST e, apesar de a evolução a dois anos desta população ter apresentado mais eventos que a população de pacientes com angina estável, a diferença a favor da utilização de FFR foi similar. No estudo FAMOUS-NSTEMI, no grupo de tratamento guiado por angiografia mais FFR, com o estudo realizado a uma média de 3 dias do episódio mais recente de dor, o resultado foi que a um ano de seguimento mais pacientes receberam somente tratamento médico com similar incidência de eventos cardíacos adversos maiores, apesar de – dada a taxa de eventos e o escasso número de pacientes – não apresentar poder estatístico para detectar diferenças nestes últimos, motivo pelo qual não devem se extrair conclusões neste sentido. É necessário que sejam realizadas mais pesquisas para definir o papel da FFR em pacientes instáveis.

Gentileza do Dr. José Amadeo Guillermo Álvarez.