Durante casi 20 años nadie discutió al Shock Trial, el cual marcó la práctica de revascularizar todas las lesiones en los infartos CON supradesnivel del segmento ST y shock cardiogénico.
En el Congreso TCT de 2017 (y también en el NEJM) se presentó el estudio CULPRIT-SHOCK, que también cambió por completo la estrategia, ya que volvimos a tratar solamente el vaso culpable (por lo menos de primera intención) en los infartos en shock.
Ahora, más novedades surgen de la base de datos de infartos con shock cardiogénico, dado que faltaba evidencia de los pacientes en los que se utiliza soporte circulatorio mecánico.
Entre julio de 2016 y diciembre de 2019 se incluyeron todos los pacientes que ingresaron cursando un infarto en shock cardiogénico de 57 hospitales participantes del registro.
Aquellos con enfermedad de múltiples vasos se analizaron de acuerdo a si recibieron revascularización completa o solo el vaso culpable durante el procedimiento índice.
De 198 pacientes con enfermedad de múltiples vasos unos 126 recibieron angioplastia de múltiples vasos durante el procedimiento índice (64%) y 72 solo al vaso culpable (36%). Las características basales de ambos grupos resultaron similares en cuanto a edad, sexo, diabetes, angioplastia previa, cirugía de revascularización previa o infarto previo.
Aquellos que recibieron angioplastia a múltiples vasos mostraron un peor volumen minuto y más niveles de lactato a las 12 horas del procedimiento. No obstante, al cumplirse las 24 hs estas diferencias se emparejaron entre ambos grupos.
La sobrevida (69.8% vs 65.3%; p=0.51) y la tasa de injuria renal aguda resultaron similares entre ambos grupos (29.9% vs 34.2%; p=0.64). Estos dos puntos, especialmente la mortalidad, habían sido los que inclinaron la balanza en el CULPRIT-SHOCK a favor de tratar solo el vaso culpable.
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La diferencia en este trabajo fue el uso precoz del dispositivo de soporte circulatorio mecánico (Impella) en ambos grupos. De hecho, más del 70% de los pacientes recibieron el dispositivo antes de comenzar la angioplastia y los restantes lo recibieron durante el procedimiento y luego de terminarlo.
El uso del Impella podría explicar los diferentes resultados de este trabajo y los del CULPRIT-SHOCK.
Conclusión
Los pacientes con enfermedad de múltiples vasos que ingresan cursando un infarto en shock cardiogénico y reciben precozmente soporte circulatorio mecánico pueden recibir revascularización completa selectiva en el procedimiento índice con una tasa de mortalidad e injuria renal similar a los que reciben angioplastia solamente al vaso culpable.
Título original: Multi- Versus Culprit-Vessel Percutaneous Coronary Intervention in Cardiogenic Shock.
Referencia: Alejandro Lemor et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020, article in press. doi: 10.1016/j.jcin.2020.03.012.
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Me es grato saber la información porque son importantes.
En este estudio al no mostrar superioridad el uso del Impella con la revascularización de múltiples vasos en el contexto del shock, no nos hace cambiar de conducta al tratar la arteria culpable en un paciente en shock como lo mostró el Culprit -Shock probablemente con una relación costo-efectividad mejor.
Ese estudio sirve como generador de hipótesis ya que la muestra fue pequeña, es probable que con una muestra mayor los resultados sean diferentes, sin embargo lo que preocupa es el costo de esa estrategia, particularmente en nuestro medio.