Diagnóstico de espasmo coronario de manera no invasiva ¿Es recomendable?

Los test no invasivos convencionales para detectar enfermedad coronaria obstructiva mediante la inducción de isquemia miocárdica no son útiles para diagnosticar espasmo coronario en los segmentos epicárdicos o en la microvasculatura.

Los test invasivos requieren la inyección intracoronaria de acetilcolina o ergnovina (esta última también se puede utilizar endovenosa). Estas pruebas se realizan con mayor frecuencia en países asiáticos, pero raramente en Europa o América. Quizá la idea errónea de que el espasmo coronario es menos frecuente en Occidente hizo que estas pruebas queden lejos de la práctica clínica cotidiana.

Un estudio reciente sobre 300 pacientes con síntomas anginosos que se realizaron una coronariografía mostró que la mitad tenían coronarias normales o “casi normales”. Entre estos pacientes dos tercios presentaron espasmo epicárdico o microvascular con la inyección de acetil colina.

Poder diagnosticar el espasmo no es solo académico, ya que existen tratamientos efectivos para aliviar los síntomas, prevenir recurrencias, reducir el riesgo de infarto, prevenir arritmias malignas e incluso prevenir la muerte súbita.

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Dado que la ocurrencia del espasmo es impredecible y su duración es en general muy corta es necesario la provocación de este con acetil colina o ergonovina. Ambas drogas ofrecen la mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar el espasmo en pacientes susceptibles.

La tasa de complicaciones mayores (muerte, revascularización urgente, arritmias malignas) es de 0.31% con ergonovina endovenosa, del 0.51% con ergonovina o acetil colina intracoronaria.

Este nuevo trabajo sugiere testear el espasmo de manera no invasiva con un ecocardiograma con ergonovina, incluso sin la documentación con una coronariografía de la anatomía coronaria.

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El ecocardiograma con ergonovina se realizó en 14.012 pacientes. Lesiones obstructivas significativas fueron descartadas con angiografía o con test provocadores de isquemia convencionales. No se observaron infartos o muertes durante el estudio, por lo que el test parece al menos tan seguro como el invasivo.

Luego de 10 años de seguimiento la mortalidad por cualquier causa y por causa cardiovascular fue mayor en los pacientes con test positivo. Documentar espasmo también fue predictor de eventos cardiovasculares mayores.

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Esto es muy interesante ya que por primera vez tenemos evidencia sobre la posibilidad de inducir espasmo coronario de manera no invasiva y en una enorme cantidad de pacientes, aunque hay que considerar algunas limitaciones:

El estudio es retrospectivo y el protocolo de inducción puede haber diferido en los diferentes centros que participaron. Además, no hay datos sobre la variabilidad intra e inter observador para interpretar los resultados. Los operadores no fueron ciegos a la sospecha clínica de espasmo al momento de realizar el estudio.
No se estudió si los síntomas del paciente eran reproducibles. Tampoco se analizó la correlación entre los cambios en ecocardiograma y electrocardiograma.
La prevalencia de espasmo fue menor a la reportada con los estudios invasivos por lo que podría existir una menor sensibilidad. Es necesario un trabajo prospectivo cabeza a cabeza que garantice la seguridad, la sensibilidad y la especificidad del ecocardiograma con ergonovina.

Título original: Testing for Coronary Artery Spasm Noninvasively Potentially Ideal, But Safe?.

Referencia: Juan Carlos Kaski et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, article in press. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.04.002.