Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

Introdução

A oclusão total crônica (OTC) representa o cenário mais desafiador para a intervenção coronária percutânea (ICP) e a doença coronariana multiarterial (DCM) é frequentemente tratada de maneira escalonada e em um procedimento diferido. Embora o transfemoral seja um dos locais de acesso comum, o acesso transradial (TRA) tem sido usado com sucesso em procedimento semelhante [1].

O acesso transradial distal (dTRA) como abordagem padrão para angiografia coronariana (CAG) e intervenções também são utilizados na América Latina. Essa técnica tem muitas vantagens em termos de aumentar o conforto do paciente, reduzir o sangramento no local de acesso, hemostasia mais rápida e diminuir a oclusão da artéria radial [2].

A DCM pode ser tratada por ICP quando o paciente apresenta as condições necessárias, não sofre de diabetes e o tratamento é feito em um único procedimento quando há estabilidade hemodinâmica e o uso de contraste é mínimo.

Embora o dTRA tenha mostrado vantagens clínicas, ao realizar o dTRA em casos de OTC, existem preocupações sobre sua segurança e eficácia devido à maior complexidade do procedimento e à necessidade de forte suporte de cateter guia [1]. Nesse caso, um introdutor de parede fina com boa resistência a dobras e grande lúmen interno seria crucial para realizar casos de OTC via acesso dTRA.

Um caso clínico é compartilhado neste artigo para discutir o papel da bainha em relação ao tratamento de casos de OTC por meio de acesso dTRA e manter os benefícios clínicos ao mesmo tempo.

Compartilhamento de caso

Um homem de 75 anos de idade com hipertensão, dor no peito ao mínimo esforço e isquemia detectada com eco de estresse com dobutamina foi encaminhado ao CAG, que mostrou OTC da artéria coronária direita proximal (RCA) (J-CTO 2 points), com colaterais fortes (Rentrop 3) da artéria descendente anterior (ADA). Da mesma forma, o ADA é evidenciado com doença difusa e calcificação angiográfica grave e doença focal em um ramo posterior lateral (PL). Após decisão consensual do paciente e da equipe cardíaca (SYNTAX score 23 points, SYNTAX II PCI 4 year mortality 5.7%), optou-se pela ICP. Dois dias após o CAG basal, o procedimento foi feito via dTRA bilateral, com duas introdutores radiais de 7Fr (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) para injeção coronária dupla (Figura 1A-D).

Por anterógrado com escalonamento de fios e pré-dilatação de balão, o RCA foi recanalizado com sucesso, com um stent eluidor de everolimus de 4,0 x 38 mm implantado de forma cuidadosa e ideal em seu segmento óstio-proximal. Como existiam condições de estabilidade necessárias depois do OTC-ICP, a ICP é realizada no ADA com dois stents eluidores de everolimus (3,5 x 24mm e 3,0 x 28mm) com iFR residual de 0,93. O ramo PL, com lesão do tipo A, foi tratado convencionalmente com stent eluidor de everolimus de 2,5 x 24mm (Figura 2A-D). Com tempo total de procedimento de 60 minutos e uso de 150ml de contraste.

A hemostasia adequada foi obtida após 2 horas de bandas pneumáticas adaptadas contínuas, sem qualquer sangramento. Os pulsos radiais proximais e distais bilaterais eram facilmente palpáveis após a hemostasia e na alta hospitalar na manhã seguinte, sem complicações maiores ou menores no local de acesso ou complicações clínicas. O dTRA bilateral para OTC-ICP complexa por operadores transradiais experientes é viável e seguro; o MCD tratado por ICP pode ser realizado de maneira não escalonada quando as condições necessárias existem no procedimento e a segurança do paciente não é afetada.

Discussão

Estudos mostraram que o dTRA pode ser uma abordagem preferida, pois pode trazer certas vantagens clínicas. Por exemplo, aumentar o conforto do paciente dado com uma posição de descanso da palma da mão [3]; encurtar o tempo de compressão da hemostasia [4]; proteger o acesso à hemodiálise arteriovenosa para pacientes com doença renal crônica; reservar o local de acesso radial para procedimentos futuros de intervenção ou CABG, etc.

Tradicionalmente, o introdutor 6Fr é comumente usado na intervenção percutânea coronariana. O uso de introdutor de tamanho francês maior, como 7Fr, seria um desafio em dTRA, especialmente para casos de OTC. Algumas vezes, tem que se comprometer e escolher usar um introdutor de tamanho menor porque o diâmetro externo de introdutores grandes e a artéria radial pequena podem ser os fatores de risco para o desenvolvimento de oclusão da artéria radial ou outras complicações [5]. Para resolver isso, o estudo descobriu que reduzir o tamanho do material e equipamentos de intervenção coronária, como equipamentos de parede fina, é sugerido para reduzir as complicações de sangramento, o tempo de hemostasia e as taxas de oclusão radial[6]. No caso compartilhado acima, os introdutores de parede fina 7Fr Braidin™ (APT Medical, Shenzhen) foram usados como solução bilateralmente. O introdutor é feito de parede fina trançada, projetado para fornecer boa resistência à torção e realizar o dTRA sem comprometer o tamanho francês do lúmen interno. O introdutor também contém um revestimento hidrofílico e o estudo descobriu que o espasmo radial pode ser reduzido após o uso de um introdutor com revestimento hidrofílico [6]. Com o uso de introdutor de parede fina, a ICP foi realizada com sucesso no caso da OTC, sem complicações no local de acesso.

No entanto, os estudos também mostraram que existem alguns cuidados ao usar o dTRA. Em comum, o tempo de punção via dTRA seria maior do que a abordagem radial tradicional e os vasos da artéria poderiam ser mais curvos, o que pode aumentar a dificuldade de facilitar o fio-guia [7] [8].

Conclusão

Com o uso de ferramentas adequadas, o dTRA é alcançável e seguro em casos de OTC, ao mesmo tempo em que obtém os benefícios clínicos, como redução da chance de complicações e aumento do conforto do paciente. Um introdutor de parede fina seria o primeiro passo para o sucesso da ICP e CAG. Com as novas opções do introdutor de parede fina, o dTRA poderia ser mais viável em casos de OTC nas práticas usuais.

**Figura 1.- A)** Acesso transradial distal direito. B) Acesso transradial distal esquerdo. Ambos introdutores radiais 7Fr (APT Medical, Shenzhen, China) para injeção coronária dupla. C) Angiografia coronária mostrando OTC proximal da artéria coronária direita (J-CTO 2 points) e artéria descendente anterior com doença difusa com calcificação angiográfica severa **(D).**

**Figure 2.-** OTC ICP e DCM ICP. Anterógrado com escalonamento de fios cruzando com sucesso por meio de OTC em 10 minutos **(A),** com implante de stent eluidor de everolimus no segmento proximal da artéria coronária direita (B). Resultado angiográfico final da ICP da artéria coronária direita (C). Resultado angiográfico final da ICP da artéria descendente anterior.

Referências

1- Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Radial versus femoral access in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.

2- Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An update on radial artery access and best practices for transradial coronary angiography and intervention in acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.

3- Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicentre experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath Slender. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 May 20;15(1):126-8.

4- Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Distal transradial artery access in the anatomical snuffbox for coronary angiography as an alternative access site for faster hemostasis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7.

5- Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798.

6- Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 May;3(5):475-83.

7- Vefalı V, Sarıçam E. The comparison of traditional radial access and novel distal radial access for cardiac catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.

8- Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Aug 1;20(8):678-80.

Título original: Bilateral Distal Transradial Access for Chronic Total Occlusion Recanalization and
Multivessel Coronary Disease Percutaneous Intervention

Autor: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD. Interventional Cardiology, Regional Hospital ISSSTE Puebla, Puebla City, Mexico.

Referência: Héctor Hugo Escutia-Cuevas, MD. Department of Interventional Cardiology, Regional Hospital ISSSTE; Puebla, 4336 Sur 14 Avenue, Jardines de San Manuel, Puebla City, 72570, Mexico; Tel: (+52) 55-39-38-64-01; E-mail: perseoyarista@hotmail.com.