Riesgo isquémico y riesgo de sangrado luego de una angioplastia primaria

Los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST que reciben angioplastia primaria presentan un alto riesgo, tanto de eventos isquémicos como hemorrágicos, y ambos afectan significativamente la morbilidad y la mortalidad. La selección óptima de anti-trombóticos en términos de potencia y duración debe tener en cuenta el momento del proceso, ya que el riesgo de una y otra complicación puede ir variando en el tiempo.

En el estudio HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) se incluyeron 3602 pacientes y se clasificaron todos los eventos isquémicos y hemorrágicos de acuerdo al momento en el que se presentaron: agudos (≤24 hs luego de la angioplastia), subagudos (1 día a 30 días) o tardíos (30 días a un año). Todos los pacientes recibieron aspirina y clopidogrel por un año. Los eventos isquémicos incluyeron muerte cardíaca, re infarto y trombosis definitiva. Los eventos hemorrágicos fueron todos los sangrados mayores y menores no relacionados a cirugía de revascularización miocárdica.

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Ambos riesgos disminuyeron exponencialmente a medida que fue pasando el tiempo (p<0.001). En la fase aguda, la chance de sangrado y trombosis fue similar, pero en la fase sub aguda el riesgo de sangrado fue mayor. Luego del primer mes y hasta el año (fase tardía) el riesgo isquémico excedió por mucho al riesgo de sangrado (p<0.001).

Conclusión

Tanto el riesgo de trombosis como el de sangrado disminuyen significativamente con el tiempo luego de una angioplastia primaria. Si bien el riesgo de sangrado es mayor al principio, luego de los 30 días el riesgo isquémico excede al anterior significativamente, lo cual soporta la idea de continuar con doble antiagregación por un año.

Comentario editorial

Muchos eventos trombóticos se produjeron al suspender la antiagregación luego de un sangrado, y muchos eventos hemorrágicos fueron consecuencia del aumento de dosis o de drogas antiagregantes y antitrombóticas luego de un evento isquémico. Sin embargo, esta interrelación fue menor a la esperada y la mayoría de los eventos fueron temporalmente independientes.

El trabajo tiene varias limitantes:

• Por un lado se utilizaron solamente stents farmacológicos de primera generación, lo cual seguro afectó la tasa de trombosis.
• No hubo una rama que haya utilizado solamente heparina, que es lo más frecuente en la práctica cotidiana actual de nuestro medio.
• Más del 90% de los procedimientos se realizaron por acceso femoral, lo cual seguro afectó la tasa de sangrado.

Título original: Characterization of the Average Daily Ischemic and Bleeding Risk After Primary PCI for STEMI.

Referencia: Gennaro Giustino et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:1846–57.

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