El estudio DAPT concluyó que continuar con una tienopiridina más aspirina más allá del año luego de una angioplastia coronaria se asocia con una disminución de la tasa de trombosis del stent y de los eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, tiene como contrapartida un aumento significativo del sangrado moderado o severo cuando se lo compara con continuar solo con aspirina.
Basándose en los resultados de este y otros estudios en el 2016, las guías de la AHA/ACC recomendaron al menos 6 meses de doble antiagregación luego de una angioplastia con stent farmacológico. Las guías también enfatizaron lo importante de individualizar el tiempo de acuerdo al riesgo de trombosis vs el riesgo de sangrado.
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La complejidad del procedimiento, el número de vasos tratados, el calibre, la extensión de arteria cubierta por stent, etc., son conocidos factores de trombosis, por lo que podrían ser factores a tener en cuenta para decidir el tiempo de doble antiagregación.
Se comparó la indicación de 30 meses vs 12 meses de doble antiagregación luego de una angioplastia basándose en la presencia o no de lesiones anatómicamente complejas.
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El criterio para lesión compleja fue: tronco no protegido, más de dos vasos tratados, más de 30 mm de longitud con stent, bifurcación con un vaso accesorio ≥ 2.5 mm, puente venoso o lesión con contenido de trombo.
El estudio enroló 25416 pacientes observando que aquellos con lesiones complejas tenían una tasa más alta de infarto y trombosis del stent durante los primeros 12 meses luego del procedimiento (3.9% vs. 2.4%; p < 0.001).
En aquellos pacientes que no presentaron eventos hasta los 12 meses, continuar con doble antiagregación hasta los 30 meses ofreció el mismo beneficio en términos de eventos isquémicos y el mismo riesgo en términos de sangrado más allá de la complejidad anatómica.
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La mayor reducción de infarto y trombosis del stent se observó en los pacientes con anatomía compleja y con un score DAPT ≥2, que continuó hasta los 30 meses (3.0% vs. 6.1%; p < 0.001), a diferencia de los que tenían un score <2 donde la diferencia no fue significativa (1.7% vs. 2.3%; p=0.42).
Conclusión
Las lesiones complejas se asocian a un incremento de los eventos isquémicos, en especial dentro del primer año luego de la angioplastia. Los que no presentaron eventos dentro del primer año y continuaron con doble antiagregación hasta los 30 meses se beneficiaron de una reducción en los infartos y la trombosis del stent, pero este beneficio fue independiente de la complejidad de las lesiones tratadas.
Comentario editorial
Estos hallazgos sugieren que la complejidad anatómica puede ser útil para determinar un año de doble antiagregación y no un tiempo menor. Sin embargo, más allá del año, el score DAPT selecciona mucho mejor que la complejidad anatómica a los pacientes que se benefician.
Título original: Lesion Complexity and Outcomes of Extended Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention.
Referencia: Robert W. Yeh et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2213–23.
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