Referencia: Circulation. 2012; 125:1424–143
Resumen: Por muchos años todos los esfuerzos aplicados en la optimización de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) fueron dirigidos especialmente en reducir el riesgo de eventos isquémicos, por medio del advenimiento de: 1) nuevos dispositivos (stents medicados), reduciendo tasas de restenosis, necesidad de nueva revascularización y 2) desarrollo de nuevas drogas, con una potente acción anti-plaquetaria o anticoagulante (clopidogrel, más reciente, prasugrel, ticagrelor, inhibidores 2b3a, inhibidores directos de trombina –bivalirudina-, entre otras). No obstante, se ha identificado que en la ecuación de la mortalidad post-ICP no solo los riesgos isquémicos juegan un papel importante. Ciertamente, las complicaciones hemorrágicas o riesgo de sangrado, han sido reconocidos como variables preponderantes que influencian directamente sobre la mortalidad de pacientes que han sido sometidos a ICP. Sin embargo, la clasificación y definición de sangrado ha sido muy heterogénea (TIMI, GUSTO, CURE, ACUITY, CURRENT OASIS, STEEPLE, GRACE, REPLACE 2), lo cual repercute negativamente en la cuantificación cierta de su incidencia, severidad y consecuencias (mortalidad). En este sentido, recientemente se conformó el Consorcio de Investigación Académica de Sangrado – Bleeding Academic Research Consortium- (BARC) 1 fundamentado en la idea de realizar una definición estándar de sangrado y riesgo de sangrado que sean utilizados en estudios clínicos cardiovasculares.
En este articulo, se plantea identificar ¿cuál es la repercusión a largo plazo de la definición unificada de sangrado del BARC en pacientes sometidos a ICP?Los autores evaluaron la relación entre los eventos hemorrágicos, según lo definido por BARC, y la mortalidad tardía (de 1 año) efectuando un análisis retrospectivo de seis estudios aleatorizados, incluyendo 12.459 pacientes con síndrome coronario agudo tratados con ICP. También se evaluó si la definición y los criterios de sangrado BARC es superior o comparable a la de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2), respecto a la predicción de la mortalidad en los pacientes después de procedimientos de ICP.
Resultados: Se observó sangrado en un total de 1233 pacientes (9.9%) según la clasificación BARC (Tipo 0 = sin evidencia de sangrado; Tipo 1 = sangrado mínimo; Tipo 2 = sangrado clínicamente evidente que no sea 3, 4 o 5; Tipo 3 = con caída del hematocrito ≥ 3g% y/o compromiso hemodinámico y/o con requerimiento de transfusión y/o sangrado intracraneal o intraocular; Tipo 4 = asociado a Cirugía de Revascularización Miocárdica, y Tipo 5 = Sangrado fatal)) mientras que el sangrado BARC ≥ 2 se observó en 679 pacientes (5,4%). La tasa de sangrado TIMI mayor o menor se observó en 374 pacientes (3,0%), y la tasa de sangrado REPLACE-2 mayor en 3,9% (491) de los pacientes. Hubo 340 muertes (2,7%) durante el primer año tras el ICP. La clase sangrado BARC≥ 2 se asoció con un aumento significativo en la mortalidad a 1 año (razón de riesgo ajustada, 2,72; 95% intervalo de confianza, 2.03-3.63). Todas las tres definiciones de sangrado, mostraron un aumento similar en el valor predictivo para mortalidad a 1 año (modelo multivariable). Conclusiones: Los autores concluyeron que existía una estrecha relación entre los eventos de sangrado definidos en función de los criterios y definición BARC y la mortalidad a 1 año después de la ICP.
Limitaciones del estudio: La limitación más importante del presente estudio fue la adjudicación retrospectiva de los criterios de sangrado según la definición BARC. La definición de sangrado BARC se comparó sólo con la definición de hemorragia TIMI (mayor y menor) y los criterios REPLACE-2. Se usó únicamente el clopidogrel como agente anti-plaquetario. No se reporta el uso de acceso vascular radial.
Aplicabilidad en el contexto actual: Este estudio demostró la validación de una nueva definición de sangrado, unificando criterios clínicos (requerimiento de hospitalización y/o intervención quirúrgica) y de laboratorio (descenso de hemoglobina entre 3 a 5 g/dl o más) que permitieron una visión y estratificación más “comprensible” de las complicaciones hemorrágicas y su repercusión en la mortalidad inmediata y tardía en pacientes que se realizaron ICP. Asimismo, permite su incorporación como una herramienta o una medida que permita normalizar las definiciones de sangrado entre los estudios clínicos. Se mostró en este estudio, que el uso de los criterios de sangrado generados por el Bleeding Academic Research Consortium- (BARC) y su estratificación de severidad (BARC ≥2) se asociaron con mayor incidencia de mortalidad a los 30 días post-procedimiento y esto se extendió y aumentó a un año post-ICP, resultados comparables con las otras 2 definiciones de sangrado analizadas (TIMI mayor o menor y REPLACE-2 mayor). La definición de sangrado por BARC mostró mayor sensibilidad con similar especificidad cuando se la comparó con TIMI y REPLACE-2 en la predicción de mortalidad a 1 año. Más aún, en general, las tres definiciones de sangrado (BARC, TIMI y REPLACE-2) fueron comparables y proporcionaron información pronóstica similar con respecto a la mortalidad a 1 año en pacientes con enfermedad arterial coronaria sometidos a ICP.
En la literatura han sido claramente identificados aquellas variables asociadas a mayor incidencia de eventos isquémicos en paciente sometidos a ICP (síndrome coronarios agudos, diabéticos, múltiples stents, hipo-respondedores al clopidogrel, entre otros) y de ahí el surgimiento de nuevas drogas anti-agregantes más potentes (prasugrel, ticagrelor) que han demostrado en comparación con el clopidogrel una menor tasa de eventos cardiovasculares 2 y reducción de mortalidad 3 , pero con un potencial costo: mayor riesgo de sangrado. Debido a que el riesgo de sangrado incrementa la incidencia de mortalidad post-ICP, ¿cómo podemos minimizar el riesgo de sangrado sin sacrificar la eficacia anti-isquémica de las nuevas drogas anti-plaquetarias? Quizá, ciertas medidas podrían contribuir a este objetivo: 1) Incremento del uso de dispositivos de cierre vascular (<10% en el estudio), 2) Utilización de acceso radial, sobretodo en los casos de síndrome coronarios agudos (en el estudio no se reportó), 3) Uso racional de inhibidores 2b3a, es decir, donde se ha demostrado beneficio (4 de los 6 estudios incluidos en el análisis utilizaron abciximab) 4) En el caso de ICP y stents medicados, tomar en cuenta el tiempo de la anti-agregación plaquetaria dual (6 meses vs. 12 meses), en el estudio más de la mitad usaron stents medicados (58%) y todos tuvieron régimen de anti-agregación plaquetaria dual solo por 6 meses (ACC/AHA/SCAI guidelines recomiendan hasta 12 meses).
Finalmente, tenemos la obligación de realizar en cada paciente que será sometido a ICP, un análisis exhaustivo, de forma individualizada, entre el riesgo isquémico (cuadro clínico, factores de riesgo, tipo de stents, normo o hipo-respondedores, tiempo de anti-agregación plaquetaria dual), y el riesgo de sangrado (tipo de droga anti-plaquetaria, anticoagulación, acceso vascular, edad, peso).
Referencias bibliográficas.
Merhan R, Rao S, Bhatt D, et al. Standardized Bleeding Definitions for Cardiovascular Clinical Trials. A Consensus Report From the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011; 123:2736-2747.
Hochholzer W, Wiviott SD, Antman EM, et al. Predictors of bleeding and time dependence of association of bleeding with mortality: insights from the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38). Circulation. 2011;123:2681–2689.
James S, Akerblom A, Cannon CP, et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: rationale, design, and baseline characteristics of the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Am Heart J. 2009; 157:599–605.
JUAN SIMÓN MUÑOZ, MD, FACC.
Cardiólogo Intervencionista.
Editor Asociado Portal SOLACI.
Caracas, Venezuela
SOLACI.ORG