Título original: Complete Versus Culprit-Only Revascularization for Patients with Multi-Vessel Disease Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Referência: Kevin R et al. American Heart Journal, article in press.
A angioplastia primária é a estratégia preferida de reperfusão em pacientes cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST dado que resultou superior à fibrinólise em reduzir morbidade e mortalidade.
Aproximadamente entre 40 e 70% dos que recebem angioplastia primária têm pelo menos uma lesão severa adicional ao vaso culpado e esse subgrupo de pacientes apresentam o dobro de mortalidade ao ano que aqueles com uma única lesão. Além disso, existe evidência de que a instabilidade de placa não está somente limitada à artéria responsável.
Todas as guias atuais recomendam a angioplastia a múltiplos vasos somente no contexto de instabilidade hemodinâmica mas tem surgido informação, tanto de estudos observacionais como randomizados, que desafiam este paradigma.
O objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi comparar a segurança e eficácia da revascularização completa vs tratar somente o vaso culpado em pacientes com doença de múltiplos vasos que recebem angioplastia primária.
Foram incluídos na análise um total de 26 estudos (3 randomizados e 23 não randomizados) com 46324 pacientes (7886 que receberam angioplastia a múltiplos vasos e 38438 só no vaso culpado).
A angioplastia a múltiplos vasos foi realizada durante a intervenção índice em 16 estudos, em fases mas durante a mesma hospitalização em 9 trabalhos e eletiva logo da alta em outros 7.
Globalmente não se observou diferença significativa na mortalidade intra hospitalar entre ambas estratégias tanto nos estudos randomizados como não randomizados. Porém, a mortalidade intra hospitalar incrementou-se em aqueles pacientes nos que a angioplastia a múltiplos vasos foi realizada no mesmo procedimento (OR 1.35; 95% IC 1.19 a 1.54; p<0.001).
Ao contrário do anterior, aqueles pacientes que receberam revascularização completa em fases durante a internação e não o mesmo procedimento, foram sim beneficiados em termos de sobrevida (OR 0.35; 95% IC 0.21 a 0.59; p <0.001).
A mortalidade a longo prazo (média 14.5 meses) favoreceu à revascularização completa tanto nos estudos randomizados (OR 0.74; 95% IC 0.65 a 0.85; p<0.001) como nos não randomizados (OR 0.75; 95% IC 0.65 a 0.86; p<0.001).
Conclusão:
A angioplastia a múltiplos vasos em etapas logo de tratar a artéria responsável no contexto de um infarto com supradesnivelamento do segmento ST reduz a mortalidade a curto e longo prazo. São necessários estudos randomizados que confirmem estes achados.
Comentário editorial:
Houve importante heterogeneidade entre os estudos, especialmente ao analisar a mortalidade intrahospitalar dos pacientes que receberam revascularização completa durante o procedimento índice e também é difícil descartar que isto no tenha estado associado aos pacientes que ingressaram em choque cardiogênico (foram incluídos em 11 estudos).
Definitivamente a pregunta ainda não tem resposta clara são necessários mais estudos, pero aparentemente a indicação classe III de revascularização completa de todas as guias está ficando obsoleta.
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