Gentileza del Dr. Javier Castro
Determinadas lesiones coronarias han sido históricamente desaconsejadas para el tratamiento endovascular. Entre ellas, la lesión de tronco de coronaria izquierda, la enfermedad de múltiples vasos y la lesión proximal de arteria descendente anterior. De hecho, esta última es considerada separadamente como criterio para elegir el método de revascularización.
El tratamiento endovascular de la lesión proximal de la arteria descendente anterior, asociada o no a lesiones en otros vasos, tiene diferentes niveles de recomendación en las guías americanas y europeas, con resultados de largo plazo no del todo bien conocidos.
El PROTECT (Patient Related Outcomes with Endeavour vs Cypher Stenting Trial) es un estudio multicéntrico, multinacional, abierto, que aleatorizó pacientes con indicación de angioplastia coronaria -tanto electiva como emergente- a stent Endeavor (Medtronic Santa Rosa, California) vs stent Cypher (Cordis Johnson & Johnson, Florida). La inclusión se realizó desde mayo 2007 a diciembre 2008.
En la presente publicación se comparó la evolución a cuatro años de 2534 pacientes con stents implantados en la arteria descendente anterior proximal (DAP) vs 6172 pacientes son stents colocados en otras localizaciones.
Resultados:
Los eventos mayores (MACE: muerte de toda causa, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización) se evidenciaron con mayor frecuencia en el grupo DAP, principalmente en el seguimiento a 1, 2 y 3 años. No obstante, no fue así en el seguimiento a 4 años (15 % vs 13.7%; p= 0.139).
A 30 días, la mortalidad cardíaca fue mayor en el grupo DAP (0.6 % vs 0.3 %; p= 0.035), pero no se mantuvo en el seguimiento a largo plazo (3.6%vs 3.0%; p=0.132).
La falla del tratamiento del vaso (TVF: muerte cardíaca, infarto de miocardio de la arteria tratada, o necesidad de nueva revascularización guiado por la clínica del paciente) en el seguimiento a 4 años fue similar (14.8% vs 13.5%; p=0.127).
La ocurrencia de infarto de miocardio fue mayor en grado significativo en el del grupo DAP (6.2 % vs 4.9%; p=0.015).
La Trombosis del Stent (ST) tanto probable como definitiva fue similar en el grupo DAP y en el DANP: 1.2% vs 0.8%(p=0.19) en el seguimiento a 1 año y 2.1% vs 2.0% en el seguimiento a 4 años (p=0.28).
La ST tanto definitiva como probable tuvo una menor incidencia en los pacientes que recibieron stent con zotarolimus (E-ZEZ). Esto fue así en el grupo DAP(1.5% vs 2.7 %; p= 0.050) y también en el DANP (1.6% vs 2.4 %; p= 0.072).
No se observaron otras diferencias significativas en los resultados en la comparación de ambos stents ni en el grupo DAP ni en el DANP.
En el análisis multivariado se evidenció la DAP como un predictor independiente de infarto de miocardio en el seguimiento a 4 años (p=0.38), aunque no de TVF (0.149), ni de MACE (P=0.069).
Los autores concluyen en que para pacientes tratados con angioplastia y stents farmacoactivos la localización en la arteria descendente anterior proximal no confiere un pronóstico diferente a otras localizaciones.
Comentario editorial:
En base a los resultados observados en el presente estudio se puede inferir que en la actualidad la lesión proximal de la arteria descendente anterior ya no representa un grupo de mayor riesgo comparado con otras lesiones, considerando la cohorte descripta como una población de alto riesgo ya que más del 50% tenían síndromes coronarios agudos, enfermedad de múltiples vasos y el 30% eran diabéticos.
Cabe mencionar que el grupo DAP en base a sus características demográficas representó un grupo de aparente menor riesgo, ya que eran más jóvenes, tenían un menor porcentaje de fumadores, menor hipertensión, dislipidemia, y menor porcentaje de angioplastia o CRM previa.
Por otro lado, los pacientes de este grupo presentaron mayor número de lesiones de bifurcación, de lesiones tratadas, numero de stents implantados y longitud total de stent por paciente.
Por otro lado, es importante considerar que los pacientes recibieron en su mayoría terapia dual con aspirina y clopidogrel, que comparado con los anti-plaquetarios actuales podría significar una diferencia significativa en los resultados en favor de una menor tasa de infarto de miocardio, ST, TVF y MACE.
Debemos observar que el presente estudio se realizó utilizando stents de primera generación, pudiendo esto significar un menor beneficio en lo que a eventos duros se refiere. De hecho la trombosis del stent (definitiva o probable) fue menor en el grupo de pacientes con stent Endeavor que en los que recibieron el stent Cypher en ambos grupos (DAP y otras localizaciones).
Gentileza del Dr. Javier Castro.
Título original: Long-Term Outcomes of Stenting the Proximal Left Anterior Descending Artery in the PROTECT Trial.
Referencia: J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:548-556
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