Trombólisis local en tromboembolismo pulmonar: una técnica segura

 Gentileza del Dr. Brian Nazareth Donato.
El tratamiento convencional para los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) ha sido tradicionalmente la anticoagulación y trombolíticos sistémicos o la embolectomía quirúrgica reservada para aquellos pacientes de alto riesgo. Si bien está demostrado que los trombolíticos sistémicos reducen la mortalidad en aquellos pacientes con TEP de riesgo alto e intermedio,  su uso se encuentra limitado por el riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas. La trombólisis local mediante catéter estándar o catéteres de ultra sonido (US) ofrece el beneficio de la trombólisis sistémica con una dosis menor que la misma, reduciendo el riesgo de sangrado mayor.

Se presentan los resultados de un registro multicéntrico de pacientes con TEP agudo de riesgo alto e intermedio tratados con trombólisis local y los resultados de seguridad y eficacia a través de un metanálisis comparativo de todos los estudios publicados usando trombólisis local en el tratamiento del TEP masivo y submasivo.

Resultados:  en el registro multicéntrico de 137 pacientes el 16% recibieron trombólisis local mediante catéter estándar y se utilizaron catéteres de US en el 84% restante. La mayor parte de los mismos presentaban TEP bilateral (82%) y en solo el 18% se realizó únicamente tratamiento unilateral.

No se reportaron muertes en el grupo que presentaba al inicio TEP de riesgo intermedio, las complicaciones se asociaron a edad avanzada (>75 años), presentación de TEP masivo y colocación de filtro de vena cava. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas asociadas a complicaciones y la presencia de comorbilidades previas (hipertensión, diabetes, tromboembolismo venoso), hemoglobina, troponina y creatinina basal, dosis de heparina, dosis trombolítica total, sexo y raza.

La presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP) se midió de manera invasiva al inicio en todos los pacientes y a las 18-24 hs en 87 de los mismos. La caída media de la PSAP fue de 19 mmHg (IC 95% 16ç23 mmHg). En el análisis de subgrupo que compara los pacientes tratados con catéter de US y catéter estándar no arrojó diferencias estadísticamente significativas.

En el metanálisis de los 416 artículos examinados se analizaron 15 estudios y se agregó el presente registro, arrojando un total de 860 pacientes con TEP tratados con trombolíticos locales. El 21,6% de los pacientes presentaban TEP masivo y el 78,4% restante TEP submasivo.

La tasa de hemorragia mayor o complicación vascular fue del 4,65% y la tasa de HIC fue del 0,35%. La mayor parte de las complicaciones hemorrágicas y vasculares se debieron a la formación de hematomas en el sitio de punción y solo requirieron transfusiones. La tasa de mortalidad observada fue del 3,4% en el grupo de TEP masivo y 0,74% en el TEP submasivo y mostraron una disminución significativa de la PSAP de 15 mmHg.

Conclusiones:

La trombólisis local mediante la infusión de bajas dosis de trombolíticos se asocia con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas, siendo aun necesarios estudios mayores aleatorizados para evaluar la seguridad y eficacia de este método de tratamiento en TEP masivos y submasivos.

Comentario editorial:

Los resultados de eficacias valorados y la baja tasa de mortalidad presente no nos brinda información sobre su relación con la mortalidad, morbilidad y calidad de vida a largo plazo de los pacientes que reciben este tratamiento por falta de trabajos prospectivos que los comparen frente a la trombólisis sistémica.

Aun hoy resta adquirir experiencia en estas terapias, siendo en la actualidad heterogénea su aplicación, tanto en la duración como la dosis de trombolítico aplicado y el esquema posterior de anticoagulación siendo necesario la presencia de criterios unificados.

Por ultimo, la presente revisión nos demuestra que la trombólisis local mediante catéter, sea estándar o de US, presenta un perfil seguro en cuanto a la incidencia de sangrado y complicaciones vasculares en pacientes con TEP de alto e intermedio riesgo con una baja tasa de mortalidad asociada.

Gentileza del Dr. Brian Nazareth Donato. Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.

Título original: Safety of Catheter-Directed Thrombolysis for Massive and Submassive Pulmonary Embolism: Results of a Multicenter Registry and Meta-Analysis.

Referencia:  Tyler L. Bloomer,1,2 MD, Georges E. El-Hayek,3 MD, Michael C. McDaniel,3 MD, Breck C. Sandvall,2 MD, Henry A. Liberman,3 MD, Chandan M. Devireddy,3 MD, Gautam Kumar,3 MD, Pete P. Fong,1,2 MD, and Wissam A. Jaber,3* MD. Catheterization and Cardiovascular Interventions 89:754–760 (2017) DOI: 10.1002/ccd.26900.

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