El síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) anterior continúa asociado a una elevada incidencia de insuficiencia cardíaca y mortalidad, aun en la era de la reperfusión precoz. El concepto de “door-to-unload” surgió como una estrategia fisiopatológicamente atractiva, apoyada en datos preclínicos y en un estudio piloto que había sugerido que la descarga ventricular izquierda previa a la reperfusión podría reducir el tamaño del infarto.
El objetivo del estudio STEMI-DTU fue evaluar si la estrategia con Impella CP, con una demora protocolizada de al menos 30 minutos antes de la PCI, podía reducir el tamaño del infarto en comparación con una estrategia estándar de angiografía coronaria y angioplastia inmediata en pacientes con STEMI anterior agudo sin shock cardiogénico.
Se trató de un estudio aleatorizado que incluyó pacientes de entre 18 y 85 años, con primer infarto, entre 1 y 6 horas desde el inicio del dolor, con SCACEST anterior y anatomía apta para el uso de Impella. Los pacientes fueron aleatorizados a una estrategia de Impella CP + demora ≥30 minutos antes de la PCI, con soporte entre 4 y 24 horas, o a PCI inmediata. El endpoint primario de eficacia fue el tamaño del infarto medido por resonancia cardíaca entre el día 3 y 5, expresado como porcentaje de la masa ventricular izquierda. Se aleatorizaron 527 pacientes en 55 centros.
Los resultados mostraron que, en la población por intención a tratar, no hubo diferencias en el PFP: el tamaño del infarto fue de 30.8±16.2% en el grupo tratamiento y de 31.9±16.9% en el grupo control (IC95% -4.2 a 2.0; p=0.50). En el análisis por protocolo tampoco se observaron diferencias significativas: diferencia absoluta de -1.9% (IC95% -5.5 a 1.6; p=0.28). El endpoint secundario jerárquico tampoco mostró beneficio, con un win ratio de 1.04 (IC95% 0.84-1.28; p=0.73).
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Como era esperable, la estrategia de unloading prolongó los tiempos de reperfusión: se observó una media de 47 minutos más de tiempo isquémico total y de 42 minutos más de door-to-balloon time, sin registrarse PCI de bail-out. A los 12 meses, no se evidenciaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (4.0% vs 5.1%; HR 0.76; p=0.51).
Respecto a la seguridad, en el análisis post hoc de la población ITT, el compuesto de sangrado mayor o complicación vascular fue más frecuente en el grupo tratamiento (34.0% vs 6.0%), fundamentalmente a expensas de eventos relacionados con el sitio de acceso (31.7% vs 2.3%).
Conclusiones: Impella antes de la PCI no reduce el tamaño del infarto y aumenta complicaciones vasculares en STEMI anterior
La combinación de Impella CP con una demora de 30 minutos antes de la PCI no redujo el tamaño del infarto en comparación con la PCI inmediata en pacientes con STEMI anterior sin shock. Los eventos de sangrado mayor o las complicaciones vasculares fueron más frecuentes en el grupo Impella.
Presentado por Gregg W. Stone en las Late-Breaking Clinical Trials del ACC.26, 28–30 de marzo, en New Orleans, EE. UU.
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