Os eventos isquêmicos cerebrais após o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) foram identificados como preditores independentes de morbidade e mortalidade. As novas gerações de dispositivos conseguiram diminuir em parte a taxa de eventos cerebrais, embora os mesmos continuem ocorrendo em aproximadamente 5,5% em 30 dias para os pacientes que recebem TAVI por acesso femoral.
Os primeiros dispositivos de proteção cerebral tinham demonstrado diminuir somente o número e o volume de novas lesões na ressonância em populações reduzidas.
O estudo SENTINEL mostrou uma redução absoluta de 3,6% de AVC em 30 dias, que se correlacionou com uma redução de 42% de novas lesões na ressonância magnética.
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Este trabalho prospectivo “all-comer” avaliou o impacto do dispositivo de proteção cerebral Claret Sentinel (Claret Medical Inc., Santa Rosa, Califórnia) em pacientes que receberam TAVI por acesso femoral e comparou-o com pacientes tratados sem proteção cerebral.
Foram incluídos um total de 802 pacientes consecutivos dos quais 280 receberam o dispositivo (34,9%). Para os restantes pacientes, o procedimento foi exatamente o mesmo com a exceção da proteção cerebral.
Realizou-se um seguimento neurológico no sétimo dia após o procedimento e o desfecho primário foi uma combinação de morte por qualquer causa e qualquer AVC. Para atenuar possíveis elementos de confusão, utilizou-se o “propensity score”.
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Ambos os filtros que conformam o dispositivo foram corretamente posicionados em 280 dos 305 pacientes nos quais se tentou implantar o dispositivo de proteção (91,8%). Com o uso da proteção cerebral, a taxa de qualquer AVC (tenha sido este impactante ou não) se reduziu significativamente de 4,6% a 1,4% (OR: 0,29, IC 95%: 0,10 a 0,93; p = 0,03) na população emparelhada com o “propensity score” (n = 560).
O desfecho primário ocorreu em 2,1% do grupo protegido (n = 6 de 280) vs. 6,8% (n = 19 de 280) do grupo sem proteção (p = 0,01).
Na análise multivariada, o escore de STS e a não utilização de proteção cerebral foram preditores de eventos.
Conclusão
Em pacientes que recebem TAVI por acesso femoral, o uso de proteção cerebral durante o procedimento diminuiu significativamente o risco de AVC.
Comentário editorial
No PARTNER 1 foi observada uma taxa de AVC de 5,5% em 30 dias comparada com 2,4% da cirurgia. Se isso não fosse melhorado, necessariamente limitaria o alcance do TAVI em populações mais jovens e de menor risco.
No PARTNER 2, já com uma válvula de melhor perfil, a taxa de AVC caiu a 3,2% no TAVI vs. 4,3% da cirurgia em pacientes com risco intermediário. Essa taxa ainda podia ser melhorada.
Este trabalho definiu seu desfecho primário dentro dos 7 dias, diferentemente dos 30 dias do SENTINEL. Um desfecho muito mais precoce tem a vantagem de cobrir os eventos periprocedimento imediatos e os relacionados com o posicionamento dos filtros, mas descarta os eventos posteriores que poderiam se relacionar com a fibrilação atrial e diluir a diferença.
Apesar do uso de proteção cerebral ainda se observam ocorrências de AVC e isso poderia estar relacionado com duas coisas: por um lado, todo o território da artéria vertebral esquerda não está protegido e, por outro, o filtro tem uma só medida disponível, o que significa que o mesmo poderia não se adaptar corretamente a todas as anomalias.
Título original: Cerebral Embolic Protection During Transfemoral Aortic Valve Replacement Significantly Reduces Death and Stroke Compared With Unprotected Procedures.
Referência: Julia Seeger et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, Article in press.
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