Uma nova oportunidade para a denervação renal

Gentileza do dr. Carlos Fava.

Em seus primeiros momentos, a denervação renal teve um importante auge devido ao fato de, segundo os primeiros estudos, diminuir a tensão arterial (TA). No entanto, após os resultados do estudo “SYMPLICITY HTN 3 Trial” a técnica passou a ser menos utilizada. Atualmente, com o desenvolvimento de novas tecnologias e com a maior experiência dos operadores é possível que isso se reverta.

Este é um estudo multicêntrico, internacional, randomizado 1:1 com um grupo controle que incluiu 353 pacientes. Foi feita uma análise interina que incluía 38 pacientes que receberam denervação renal (RDN) e 42 que se constituíram no grupo controle (GC) com 3 meses de seguimento.

Os critérios de inclusão foram pacientes com hipertensão de leve a moderada, definida esta última como: tensão arterial sistólica de consultório (TAS) ≥ 150 mmHg e < 180 mmHg; tensão arterial diastólica de consultório (TAD) ≥ 90 mmHg; e uma média de TAS no monitoramento ambulatorial de 24 horas (MAPA) ≥ 140 mmHg e < 170 mmHg. Além disso, os pacientes não deviam receber tratamento médico e, caso o recebessem, tinham que suspendê-lo entre 3 e 4 semanas para serem randomizados.

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O cateter utilizado foi o Symplicity Spyral multielectrode catheter (Medtronic), que consta de 4 eletrodos para exercer uma ablação circunferencial nos quatro quadrantes da artéria renal. O mesmo foi aplicado em artérias principais de até 8 mm, artérias renais acessórias e em ramos de até 3 mm. No grupo controle realizou-se somente angiografia renal.

O desfecho de eficácia foi a redução de tensão arterial medida por MAPA em 3 meses. As populações foram similares, com exceção do fato de ter sido incluído um maior índice de pacientes fumantes no grupo controle.

Durante o procedimento a injeção de contraste foi maior no grupo RDN. Foram feitas 43,8 ablações por paciente, tratando-se 2,2 vasos principais e 5,2 ramos secundários.

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Em 3 meses, 82% do grupo RDA e 88,1% do grupo controle não tinham recebido tratamento anti-hipertensivo.

Nesses 90 dias posteriores ao procedimento, a TAS e a TAD em consultório e no MAPA mostraram uma redução significativa nos pacientes que receberam RDN: TAS MAPA -5,5 mmHg (95% CI -9,1 a -2,0; p = 0,0031), TAD MAPA -4,8 mmHg (-7,0 a -2,6 p < 0,0001), TAS consultório -10 mmHg (-15,1 a -4,9; p = 0,0004) e TAD consultório -5,3 mmHg (-7,8 a -2,7; p =0,0002). Não houve diferenças no grupo controle em 24 horas nem em 3 meses.

Fez-se um ajuste das variáveis que proporcionou resultados similares.

Durante a intervenção e em 3 meses de seguimento não foram observadas complicações maiores relacionadas ao procedimento.

Discussão

Este estudo difere substancialmente dos anteriores devido: às características da população, à ausência de anti-hipertensivos, à técnica da denervação, às características do cateter e, sobretudo, à maior experiência dos operadores.

Embora os resultados em 3 meses sejam alentadores, devemos esperar o passar do tempo para demonstrar sua durabilidade e estar seguros de que os pacientes submetidos a denervação não apresentarão as complicações da hipertensão a longo prazo.

Além disso, é importante saber se com a RDN é necessário utilizar drogas anti-hipertensivas e, se esse for o caso, quais e em que doses.

É imprescindível realizar um seguimento a longo prazo com um número maior de pacientes para dilucidar se a RDN tem um papel na hipertensão e quais são os grupos que se beneficiariam.

Gentileza do dr. Carlos Fava.

Título original: Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in absence of antihypertensive medication (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial.

Referência: Raymond Townsend, et al. Lancet Published Online August 28, 2017.

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