Embora a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo seja, em geral, um procedimento seguro, a embolização do dispositivo – com uma incidência global de 0% a 1,5% – continua sendo uma complicação de relevância clínica. Esta revisão sintetiza a evidência atual sobre os dispositivos mais utilizados (Watchman FLX, Amplatzer Amulet e LAmbre), analisa os fatores anatômicos e técnicos que incrementam o risco de migração e especifica as estratégias preventivas e terapêuticas mais efetivas para seu manejo.
O desfecho primário avaliado é a incidência de embolização relatada em estudos e registros internacionais. Os secundários incluem os preditores anatômicos, o momento de surgimento, a localização da migração, a taxa de sucesso do resgate percutâneo, a necessidade de cirurgia e os resultados clínicos associados.
Os dispositivos atuais registram taxas muito baixas de embolização. O Watchman FLX mostrou uma incidência de 0% a 0,9%, com um risco significativamente menor em comparação com o modelo prévio (OR: 0,35; IC de 95%: 0,18–0,70; p < 0,02). Registros como o PINNACLE FLX e o SURPASS FLX informaram taxas de 0% a 0,004%, respectivamente. O Amplatzer Amulet apresentou incidência de 0,6 a 0,9%, ao passo que o LAmbre mostrou praticamente 0% na maioria das séries, a não ser pelo 1,7% observado em um centro que realizava procedimentos sem contraste. Além disso, os estudos evidenciaram que os centros de alto volume apresentaram menores taxas de embolização (0,6% vs. 1,5% em centros de baixo volume).
Entre os preditores de migração destacam-se os apêndices tipo cactos, os pescoços amplos, a escassa profundidade e as mudanças de ritmo que modificam a anatomia do óstio (fibrilação atrial vs. ritmo sinusal). O registro NCDR LAAO observou maior número de embolizações tardias em pacientes em ritmo sinusal no momento do implante, provavelmente por uma subestimação do tamanho do apêndice. A maioria dos eventos ocorreram dentro das primeiras 24 horas, excetuando-se as migrações a artérias periféricas (> 45 dias). As localizações mais frequentes são a aorta (37%), o ventrículo esquerdo (33,3%), o átrio esquerdo (24,3%) e os vasos periféricos (4,6%). A migração ao ventrículo esquerdo é a de pior prognóstico e requer cirurgia em 44,4% dos casos.
As estratégias preventivas mais efetivas incluem um planejamento adequado com ecocardiografia transesofágica tridimensional ou tomografia computadorizada cardíaca, a seleção precisa do tamanho mediante os critérios PASS (Watchman) e CLOSE (Amulet), o uso combinado de fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica durante o procedimento, evitar implantes em átrios colapsados (< 12 mmHg) e confirmar a posição do dispositivo com um ecocardiograma antes da alta.
O manejo inicial recomendado para o resgate é percutâneo, com uma taxa de sucesso que alcança aproximadamente dois terços dos pacientes. A cirurgia fica reservada para os casos de fracasso da primeira tentativa, instabilidade hemodinâmica ou dano valvar severo. Uma primeira tentativa fracassada incrementa a mortalidade de 2,9% a 21,4%, o que mostra a importância de contar com operadores experientes. Em pacientes estáveis com dispositivos alojados na aorta descendente, é possível considerar o manejo conservador.
Conclusão
Em síntese, embora seja pouco frequente, a embolização do dispositivo constitui uma complicação grave. Sua incidência é de aproximadamente 1%, sem diferenças significativas entre os dispositivos modernos. O planejamento minucioso, a correta seleção do tamanho e a experiência do operador continuam sendo fundamentais. Os avanços no design e em técnicas de resgate continuam melhorando a segurança desse procedimento em constante expansão.
Título Original: Embolization of left atrial appendage occluders: review of the current evidence.
Referência: Miguel A. Martín-Arena, et al. REC Interventional Cardiology, 2025.
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