Título original: Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. Interventional Management of Stroke (IMS) III. Referencia: Joseph P. Broderick et al. N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300
El activador tisular del plasminogeno (t-PA; alteplase [Activase, Genentech, or Actilyse, Boehringer Ingelheim]) es la única terapia de reperfusión probada para el stroke isquémico agudo y su efectividad clínica depende críticamente del tiempo.
Solo unos pocos pacientes (pte) cumplen los criterios para recibir t-PA (<10%) y esto se debe principalmente a la corta ventana terapéutica (<4.5 hs). El tratamiento endovascular puede recanalizar grandes arterias con alta carga trombótica más efectivamente que el t-PA pero requiere tiempo organizar el equipo de intervención y a veces transferir al pte a otro centro.
La infusión de t-Pa seguida de terapia endovascular combina, en teoría, las ventajas de ambos y es por esta razón que se diseñó este estudio randomizado. Todos los pacientes recibieron t-PA dentro de las 3 hs del comienzo de los síntomas y presentaban un déficit neurológico moderado a severo definido como un score de NIHSS ≥ 10 (National Institutes of Health Stroke Scale). El punto final primario fue un score de Rankin modificado (mide la discapacidad luego de un stroke) de 2 o menos a los 90 días. Se eligió este corte dado que indica independencia funcional del pte. Se randomizaron un total de 656 ptes (434 a t-PA más terapia endovascular y 222 a t-PA solamente) entre el 2006 y el 2012.
El estudio fue finalizado prematuramente dado la ausencia de diferencia significativa en el punto final primario entre la terapia endovascular asociada a t-PA o t-PA solo (40.8% vs 38.7%). Con respecto a la seguridad, no se observó diferencias entre ambos grupos tanto en mortalidad, hemorragia intracerebral sintomática o hematoma intraparenquimatoso. La hemorragia intracerebral asintomática si fue más frecuente con la terapia endovascular (p=0.01).
Conclusión
El tratamiento endovascular asociado a t-PA comparado con t-PA solamente en pacientes cursando un stroke agudo mostró igual seguridad y ausencia de beneficio clínico.
Comentario editorial
Inicialmente la disponibilidad de materiales para el tratamiento endovascular fue escasa pero a medida que se fueron aprobando nuevos dispositivos, el estudio los incorporó con las consiguientes enmiendas al protocolo. Lo anterior produjo una mezcla de dispositivos con diferentes resultados en el grupo de terapia endovascular que dificultan la interpretación. Tal vez fue ambicioso poner end points primarios clínicos cuando por ejemplo el TICI (similar al flujo TIMI para las coronarias) podría haber demostrado superioridad con el tratamiento endovascular.
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