Título Original: Rivaroxaban in Patients Stabilized After a ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Results From the ATLAS ACS-2–TIMI-51 Trial. Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome Thrombolysis In Myocardial Infarction-51. Referencia: Jessica L. Mega et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1853–9.
La morbimortalidad en el infarto agudo de miocardio (IAM) ha ido disminuyendo de forma progresiva en las últimas décadas con las nuevas estrategias farmacológica. Sin embargo, aún en la actualidad con el tratamiento a largo plazo basado en el doble esquema antiagregante y anti isquémico, los pacientes que han sufrido un evento coronario siguen teniendo mayor riesgo de presentar eventos adversos cardiovasculares, incluida la muerte, en el corto y largo plazo.
Es por esto que ha surgido el interés en probar cuán efectivo podría ser agregar un anticoagulante, en este caso un antiXa al tratamiento con AAS y una tienopiridina. En el estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51, publicado en NEJM en el año 2011, se reclutaron 15 526 pacientes con un síndrome coronario agudo y dentro del día 1 al 7 del evento se los randomizó a Rivaroxaban 2.5 mg c/12hs, Rivaroxaban 5 mg c/12hs o placebo. El estudio demostró beneficios en favor del uso de Rivaroxaban en este tipo de pacientes. Sin embargo, los autores demostraron un interés particular en los pacientes que se presentaron con síndromes coronarios agudos con supradesnivel del segmento ST.
Este es un análisis pre especificado de subgrupo que demostró que el uso de Rivaroxaban, luego de la estabilización del paciente y sumado al resto del tratamiento habitual del IAM, disminuye el punto final primario combinado de muerte cardiovascular, IAM y Stroke comparado con el placebo (8.4% vs. 10.6%, HR 0.81; p=0.019) a expensas de aumentar el sangrado mayor no asociado a cirugía (2.2% vs. 0.6%; p<0.001) y el sangrado intra craneano (0.6% vs. 0.1%; p= 0.015), sin diferencias significativas en la tasa de sangrado fatal (0.2% vs. 0.1%, p =0.51). Al analizar las dos dosis de Rivaroxaban que se utilizaron en el estudio se observó que la dosis de 2.5 mg cada 12hs disminuye la muerte cardiovascular de forma significativa con respecto al placebo, no así la dosis de 5 mg. Esto podría explicarse por el hecho de que los autores incluyeron dentro de muerte cardiovascular a la muerte relacionada con eventos hemorrágicos. También hubo una diferencia significativa en los tres tipos de sangrado (mayor, intracraneano y fatal) a favor de la dosis 2.5 mg c/hs.
Conclusión:
En pacientes con un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST el rivaroxaban disminuye eventos cardiovasculares. Este beneficio se obtiene temprano con el inicio del tratamiento y continúa con la asociación de antiagregantes. Rivaroxaban incrementa los sangrados mayores pero no fue significativo en sangrados fatales.
Comentario editorial:
Aparentemente, a partir de los datos de este subestudio del ATLAS ACS 2-TIMI 51, sería beneficioso utilizar Rivaroxaban luego de un IAM con supradesnivel del ST en dosis de 2.5 mg c/12hs. Sin embargo hay que tener en cuenta que en este trabajo ningún paciente estaba siendo tratado con Prasugrel ni con Ticagrelor (drogas hoy cada vez más utilizadas en la estrategia post IAM con supradesnivel del ST) y que en el estudio original se excluyeron todos aquellos pacientes con riesgo aumentado de sangrado. Por lo cual, a pesar de lo contundente de los resultados del estudio, necesitamos más información para poder ofrecerles el beneficio de la anticoagulación a nuestros pacientes sin someterlos a un riesgo de incrementado de sangrado.
Gentileza Dra. María Sol Andrés.
Hospital Universitario
Fundación Favaloro. Argentina.
Dra. María Sol Andrés.
