Título original: In-hospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: Prevalence, predictors and short-term outcome. Referencia: Dimitrios Alexopoulos et al. Am Heart J 2014;167:68-76.e2.
Dado la disponibilidad de 3 inhibidores orales del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) con diferentes perfiles de seguridad y eficacia, el cambio de uno a otro durante la internación de un paciente que ingresó cursando un síndrome coronario agudo se ha convertido en una práctica frecuente pero con poca evidencia clínica.
El presente estudio en el contexto del registro GRAPE (GReek AntiPlatelet REgistry) analizó 1794 pacientes cursando un síndrome coronario agudo que recibieron angioplastia con el objetivo de investigar la prevalencia, factores predictivos y resultados a corto plazo del cambio de un anti agregante por otro.
La indicación inicial y el eventual cambio o no de anti agregante plaquetario quedó a criterio de los médicos tratantes.
Del total, recibieron solamente clopidogrel 664 pacientes (37%), solamente prasugrel 146 (8.1%) y solamente ticagrelor 343 (19.1%). Por otro lado el cambio de uno a otro se produjo en 636 pacientes (35.5%). Entre estos últimos el cambio más frecuente fue de clopidogrel a alguno de los dos agentes más nuevos (575 pacientes 90.4%) mientras que el cambio de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel o el cambio entre prasugrel y ticagrelor fue poco frecuente (5.3% y 4.3% respectivamente).
La presentación inicial en un centro sin capacidad de angioplastia y el uso intrahospitalario de bivalirudina fueron predictores de cambiar de clopidogrel a alguna de las drogas más nuevas mientras que la edad ≥ 75 fue predictor de quedarse con clopidogrel.
No se observaron diferencias significativas al comparar aquellos que cambiaron el clopidogrel por prasugrel o ticagrelor vs los que recibieron prasugrel o ticagrelor desde el principio tanto en términos de MACE (muerte, infarto, trombosis del stent, revascularización urgente o stroke) como de sangrado por criterios BARC (Bleeding Academic Research Consortium) luego de emparejar los grupos con propensity score.
A diferencia de lo anterior, al comparar aquellos que cambiaron el clopidogrel por prasugrel o ticagrelor vs aquellos que continuaron siempre con clopidogrel se observó mayor sangrado en los que cambiaron pero menos MACE.
Conclusión
El cambio de anti plaquetarios entre los pacientes que ingresan cursando un síndrome coronario agudo es un hecho frecuente que está afectado tanto por factores clínicos como regionales. El cambio de clopidogrel a un agente más nuevo podría estar asociado a un aumento del sangrado.
Comentario editorial
Para el estudio PLATO no fue un criterio de exclusión haber recibido previamente clopidogrel por lo que el 46% de los pacientes randomizados a ticagrelor tenían este antecedente, algo similar se observó en el TRILOGY ACS con prasugrel. No se observaron diferencias en ninguno de los dos estudios de acuerdo al antecedente de clopidogrel previo. Otro interrogante es si debería administrar dosis de carga al realizar el cambio. Para este registro el 54.7% de los cambiados a ticagrelor recibieron carga vs solamente el 32.5% de los cambiados a prasugrel.
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