Título original: Vena cava filters in unstable elderly patients with acute pulmonary embolism Referencia: Stein PD et al. Am J Med. 2014 Mar;127(3):222-5.
Los filtros en vena cava inferior pueden reducir la mortalidad en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) graves que se encuentren hemodinámicamente inestables. Esto no ha sido demostrado para pacientes añosos, un grupo demográficamente creciente y en donde el análisis del balance riesgo-beneficio de cada intervención es más delicado.
Investigadores de la Universidad de Michigan analizaron retrospectivamente datos de un gran registro nacional de salud, el Nationwide Inpatient Sample, e identificaron más de 2.000.000 de pacientes >21 años que habían sido internados en el decenio 1999-2008 con diagnóstico de tromboembolismo de pulmón. De ellos, se seleccionaron 71.305 pacientes (el 3,4% del total) que tuvieron cuadros inestables, definidos como shock o necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Se analizó la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa asociada al uso o no uso de filtro en vena cava inferior, tanto en pacientes trombolizados (n= 21,095) como en no trombolizados (n= 50.210), estratificados por edad.
Los resultados se muestran en las tablas 1 y 2 (a efectos de simplificar los datos numéricos, se han excluido los intervalos de confianza, excepto en los totales).
Tabla 1
|
Pacientes con TEP inestables que reciben tratamiento trombolítico |
|||||
|
Edad (años) |
Mortalidad con filtro VCI (%) |
Mortalidad sin filtro VCI (%) |
Riesgo relativo
|
Reducc. riesgo absoluto (%) |
NNT |
|
21-30 |
4,5 |
10,5 |
0,43 |
5,9 |
17 |
|
31-40 |
5,7 |
11,6 |
0,49 |
5,9 |
17 |
|
41-50 |
6,5 |
13,4 |
0,49 |
6,9 |
14 |
|
51-60 |
6,9 |
13,6 |
0,51 |
6,7 |
15 |
|
61-70 |
7,0 |
21,9 |
0,32 |
14,9 |
7 |
|
71-80 |
10,4 |
23,2 |
0,45 |
12,8 |
8 |
|
>80 |
10,4 |
29,7 |
0,35 |
19,3 |
5 |
|
Total (IC 95%) |
7,6 |
17,7 |
0,43 (0,39-0,47) |
10,0 (9,0-11,0) |
10 (9-11) |
Tabla 2
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Pacientes con TEP inestables que no reciben tratamiento trombolítico |
|||||
|
Edad (años) |
Mortalidad con filtro VCI (%) |
Mortalidad sin filtro VCI (%) |
Riesgo relativo
|
Reducc. riesgo absoluto (%) |
NNT (IC 95%) |
|
21-30 |
16,7 |
30,0 |
0,56 |
13,3 |
8 |
|
31-40 |
20,6 |
39,9 |
0,52 |
19,3 |
5 |
|
41-50 |
25,7 |
43,3 |
0,59 |
17,6 |
6 |
|
51-60 |
30,1 |
45,9 |
0,66 |
15,8 |
6 |
|
61-70 |
35,2 |
51,2 |
0,69 |
16 |
6 |
|
71-80 |
37,1 |
56,6 |
0,65 |
19,6 |
5 |
|
>80 |
36,2 |
64 |
0,57 |
27,7 |
4 |
|
Total (IC 95%) |
33,3 |
51,8 |
0,64 (0,63-0,66) |
18,5 (18,0-19,0) |
5 (5-6) |
Las cifras muestran una reducción más o menos a la mitad de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa con el uso del filtro en vena cava inferior, con un beneficio que parece ser un poco mayor en los pacientes trombolizados. Los pacientes inestables con TEP que recibieron tratamiento trombolítico presentaron una menor mortalidad que aquellos que no lo recibieron. Dada la alta mortalidad de estos pacientes y la enorme reducción absoluta de eventos fatales asociada al uso del filtro, el número necesario a tratar (NNT) para salvar una vida con esta terapéutica es muy bajo. Los pacientes añosos (mayores a 80 años) parecen obtener tanto o más beneficio con esta intervención que los sujetos más jóvenes, con cifras de reducción del riesgo absoluto y de número necesario a tratar inferiores a la media de todo el rango de edades.
Comentario:
Pese a las limitaciones inherentes a un estudio cimentado en bases de datos administrativas, con numerosas variables confundidoras potenciales que hacen imposible el ajuste preciso de todas ellas, los resultados parecen relevantes. Más aún, es muy poco probable que pueda realizarse un ensayo clínico controlado similar en esta población, dado que los pacientes con TEP hemodinámicamente inestables son poco frecuentes (entre 3,4 y 4,5% del total), y haría falta un enorme número de centros a incluir para tener el poder suficiente para demostrar diferencias de mortalidad, con un costo que sería inaceptable.
Pese a que en pacientes ancianos inestables con TEP el uso del filtro en vena cava es más o menos similar al de pacientes más jóvenes (29,9% vs 26,5%), este procedimiento es aún utilizado en menos de uno de cada tres sujetos, lo cual a la luz del presente trabajo impresiona ser una subutilización de una terapia que parece ser eficaz. El tratamiento trombolítico, por su parte, se asocia a una reducción de la mortalidad en esta población de alto riesgo, pero también se halla subutilizado (en nuestra experiencia en la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas de Buenos Aires, hemos visto a pacientes que han sobrevivido luego de una infusión de trombolíticos, pese a presentarse con TEP muy graves con shock cardiogénico y TA no registrable).
En conclusión, el uso de filtros en vena cava inferior en pacientes con TEP hemodinámicamente inestables parece reducir la mortalidad hospitalaria, independientemente de la edad.
Gentileza Dr. Alejandro Lakowsky. MTSAC
Dr. Alejandro Lakowsky