Titulo original: Pacemaker implantation following transcatheter aortic valve implantation: Impact on late clinical outcomes and left ventricular function. Referencia: Urena M et al. Circulation. 2014 Mar 18;129(11):1233-43.
La necesidad del implante de un marcapasos permanente (PPI) es una de las complicaciones más frecuentes asociadas con el TAVI. Aunque los datos sugieren que la estimulación del ventrículo derecho tiene un potencial impacto negativo, la evidencia sobre el impacto clínico del PPI post TAVI sigue siendo escasa y se basa en estudios pequeños. Urena y sus colegas realizaron un estudio multicéntrico con una gran cohorte de pacientes sometidos a TAVI (con válvulas auto-expandible y expandibles por balón, SEV o BEV, respectivamente), con el objetivo de evaluar el impacto de la nueva colocación de marcapasos en los resultados finales, en la función del ventrículo izquierdo y en el estatus funcional.
La población del estudio consistió en 1.556 pacientes, 239 (15,4%) recibieron un PPI dentro de los 30 días siguientes al TAVI (25,5% de los pacientes tratados con SEV y el 7,1% de los tratados con BEV). No hubo diferencias entre los grupos PPI vs no PPI en cuanto a la mortalidad a 30 días o a las complicaciones mayores post TAVI (p> 0,20 para todos). No se observaron diferencias entre los grupos en muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca (34,1% vs 31,8%, HR: 1,00, IC del 95%: 0,77 a 1,30; p = 0,98)
Se observó una menor tasa de muerte inesperada (súbita o desconocida) entre los pacientes que tenían un PPI en los 30 días siguientes a TAVI (HR: 0,31, IC del 95%: 0,11 a 0,85; p = 0,023)
La fibrilación auricular permanente (HR: 1,76, IC del 95%: 1,09 a 2,86; p = 0,021) y la falta de colocación de PPI post TAVI (HR: 3.22, IC 95%: 1.16 a 9.9; p = 0.024) fueron los predictores independientes de muerte inesperada. La aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda (HR: 2.77, IC 95%: 1.9 a 7.7, p = 0,033) y una menor fracción de eyección del VI (FE) al inicio del estudio (5,25 por cada 5% de disminución de la FE, 95 % CI: 5,15-5,45; p = 0,001) fueron los predictores independientes de muerte súbita cardíaca.
En el ECG en reposo, el ritmo de marcapasos se observó en el 66,9% de los pacientes y fue más frecuente en los pacientes que habían recibido SEV (72,8% frente a 46,7% en los pacientes con BEV, p = 0,007)
La FEVI aumentó significativamente en la población en general en los 12 meses de seguimiento (p <0,001). Mientras que la FEVI aumentó con el tiempo en pacientes sin PPI, la FEVI disminuyó durante el seguimiento en los pacientes que tenían PPI después de TAVI (p = 0,017), sin diferencias entre los grupos de SEV y BEV (p = 0,668). Se observó una peor evolución de la FEVI en los pacientes que recibieron PPI bi cameral.
La FEVI basal y la necesidad de PPI a los 30 días fueron los únicos predictores independientes de disminución del la FEVI en el tiempo (coeficiente estimado: -3,44 IC: -4,11 a -2,26, IC del 95%: -4,07 a -0,44; p=0,013 y R2: 0.121, respectivamente). Una marcada mejoría en la clase funcional de la NYHA se encontró en los pacientes con y sin PPI (p <0,001).
Conclusión
La necesidad de marcapasos definitivo es una complicación frecuente post implante valvular aórtico percutáneo pero no está asociada a un aumento de la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular o las re internaciones por insuficiencia cardíaca a 2 años de seguimiento. De hecho, el implante de marcapasos dentro de los 30 días post procedimiento fue un factor protector para la ocurrencia de muerte inesperada (súbita o desconocida) pero se asoció a un deterioro de la función ventricular con el tiempo.
Comentario Editorial:
El estudio de Urena y col. demostró que en una gran cohorte de pacientes sometidos a TAVI la necesidad de PPI post procedimiento inmediato no tiene impacto en mortalidad general y cardiovascular, el estado funcional, o en la nueva descompensación por insuficiencia cardiaca. Curiosamente, los autores demostraron que a 30 días el PPI fue un factor protector para la ocurrencia de la muerte inesperada. Este hallazgo, según lo sugerido por los autores, plantea indirectamente preguntas sobre la conducta más adecuada sobre los nuevos trastornos de la conducción que no cumplen los criterios para PPI post TAVI. Los autores demostraron que PPI tuvo un impacto negativo en la FEVI y que este efecto negativo fue más pronunciado en aquellos pacientes que reciben un marcapasos bicameral. Sin embargo, este deterioro en la FEVI no impactó en la clase funcional de la NYHA ni en la ocurrencia de re internaciones por ICC, aunque estos resultados deben ser confirmados en estudios con un mayor tiempo de seguimiento.
Otro de los puntos clave del presente estudio es la observación de que más de un tercio de los pacientes con PPI post TAVI no tenían actividad de estimulación durante el seguimiento y el ritmo estimulatorio era observado con más frecuencia con la válvula auto expandible (72.8% vs 46.7%; p= 0,007). Estos hallazgos sugieren que una proporción significativa de los bloqueos aurículo-ventriculares suelen resolver con el tiempo.
Gentileza Dr. Matias Sztejfman
Cardiólogo Intervencionista.
Sanatorio Güemes.
Buenos Aires, Argentina.
Dr. Matías Sztejfman