Qué decisión tomar en un paciente libre de tratamiento que presenta cifras de tensión arterial por encima de 160 mmHg de sistólica o 100 mmHg de diastólica es fácil y las guías concuerdan: hay que iniciar tratamiento inmediatamente junto con cambios en el estilo de vida.
Para aquellos con valores ente 140 y 159 mmHg de sistólica o 90 y 99 de diastólica las guías Europeas del 2018 son más liberales, recomendando el tratamiento farmacológico más cambios en el estilo de vida para todos los pacientes, incluso aquellos con un riesgo cardiovascular bajo a moderado. De nuevo, la decisión es fácil y lo anterior coincide con las guías ACC/AHA del 2017.
Con lo anterior podríamos concluir que hay acuerdo a ambos lados del Atlántico sobre cómo manejar pacientes con cifras por encima de 140/90 más allá de su riesgo cardiovascular global.
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Pero esto es medicina y no todo es blanco o negro: los pacientes con cifras entre 130/80 y 139/89 existen y por añadidura son una proporción importante y heterogénea de la población, y es en ellos donde se acaban los acuerdos entre las diferentes sociedades científicas. Si los grandes expertos no se ponen de acuerdo, qué puede hacer un cardiólogo clínico que trabaja solo en su consultorio.
Esta falta de acuerdo se vio reflejada incluso en la definición. Para los americanos aquellos con cifras entre 120/80 y 139/89 se definían como “prehipertensos”, una forma de poner énfasis en el alto riesgo que tienen a futuro de desarrollar la enfermedad. Controvertidamente, los Europeos y también los Canadienses las catalogan como cifras “normales altas”, poniendo el énfasis en que estas cifras no son de ninguna manera sinónimo de hipertensión.
La estrategia de la ACC/AHA en el 2017 fue radical, cambiando el “prehipertensos” por directamente hipertensos grado 1. Esta decisión fue tomada en base a algunos estudios que mostraron que el riesgo de stroke y enfermedad coronaria es mayor que en aquellos pacientes que presentan cifras <120/80.
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Más allá de las definiciones, la pregunta del millón es si los pacientes entre 130/80 y 139/89 deberían iniciar tratamiento farmacológico. Lamentablemente no hay estudios randomizados controlados con placebo en esta población y las guías terminaron basándose en estudios observacionales o meta-análisis.
Las guías Americanas del 2017 claramente recomiendan tratamiento farmacológico en esta población junto con cambios en el estilo de vida en presencia de al menos una de las siguientes: diabetes, enfermedad renal crónica, historia de enfermedad vascular, un riesgo a 10 años ≥10% o una edad ≥65 años.
La posición de los Europeos es diferente, el tratamiento farmacológico “podría ser considerado” en presencia de enfermedad vascular establecida o en aquellos donde las cifras están rozando los 140/90, incluso con un riesgo cardiovascular bajo o moderado. Para los diabéticos, el tratamiento farmacológico se recomienda solamente por encima de 140/90 y con un objetivo más moderado (menos de 130 mmHg y no menos de 120 mmHg como los americanos).
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El Dr Colantonio presentó un análisis del estudio REGARDS (REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke) donde los pacientes fueron definidos de acuerdo con las guías de ACC/AHA 2017 (<130/80, 130/80 a 139/89 y >140/90). Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la ausencia o presencia de tratamiento al momento del ingreso, la presencia o ausencia de condiciones clínicas que marcaran el inicio del tratamiento y si este fue iniciado o intensificado de acuerdo con las guías.
La parte más interesante, por supuesto, fue el análisis de aquellos con cifras entre 130/80 y 139/89 que no recibieron tratamiento farmacológico.
En este grupo la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad fue 6 veces mayor que en aquellos tratados de acuerdo con las guías Americanas. Los eventos También resultaron mayores para los que se encontraban en este rango, pero su tratamiento no se intensificó para alcanzar los valores óptimos recomendados por las guías.
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El estudio del Dr Colantonio es importante porque soporta la posición de la ACC/AHA, aunque tiene varias limitaciones como la ausencia de información sobre cuando se inició o se intensificó el tratamiento o la tolerancia al mismo durante el seguimiento. Muchos pacientes podrían haber iniciado el tratamiento en diferentes momentos del seguimiento afectando los resultados. Además, el riesgo cardiovascular resultó mayor al estimado al inicio del estudio.
Por último, el estudio del Dr Colantonio también les da soporte a las guías Europeas que recomiendan iniciar tratamiento farmacológico al menos en algunos individuos con cifras entre 130/80 y 139/89 mmHg.
Futuros estudios deben aclarar el costo beneficio de tratar o intensificar el tratamiento en este grupo gris de pacientes que frecuentemente nos encontramos en nuestra práctica clínica.
Título original: What to Do When Blood Pressure Is Between 130/80 and 139/89 mm Hg?
Referencia: Paolo Verdecchia et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 11;72(11):1198-1200.
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