El tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular. Las guías clínicas actuales recomiendan la anticoagulación (ACO) en pacientes con riesgo intermedio que presentan disfunción ventricular derecha. Sin embargo, la mortalidad asociada a esta afección oscila entre el 3% y el 15%, lo que impulsa la búsqueda de alternativas terapéuticas para mejorar su manejo y pronóstico.
Las terapias endovasculares, como la trombectomía mecánica con catéter de gran calibre («large bore») (TM) y la trombólisis dirigida por catéter (TDC), han mostrado resultados prometedores en estudios previos, aunque nunca se han comparado directamente.
El estudio PEERLESS es el primer ensayo aleatorizado que evalúa un sistema de trombectomía y el primero en comparar directamente estas terapias avanzadas. Se trata de un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional y de diseño abierto, que incluyó a pacientes con TEP agudo de riesgo intermedio. Estos pacientes presentaban un defecto de relleno proximal en al menos una de las ramas principales o lobares, con síntomas de menos de 14 días y una intervención realizada dentro de las 72 horas tras el diagnóstico. Se excluyeron aquellos que no podían recibir anticoagulación, con trombo en tránsito, una expectativa de vida menor a 30 días, o presión sistólica pulmonar ≥70 mmHg.
La asignación de los pacientes fue 1:1, y el seguimiento se extendió hasta los 30 días. En la rama TM, se utilizó el dispositivo FlowTriever (Inari), mientras que en la rama TDC se emplearon dispositivos como EKOS y catéteres de infusión (Cragg-McNamara, Uni-Fuse y Fountain), además de la trombólisis farmacomecánica con el sistema BASHIR. No se incluyó un grupo control tratado solo con ACO.
El punto final primario (PFP) fue un compuesto jerárquico evaluado mediante la «win ratio», que incluyó los siguientes eventos: mortalidad por todas las causas, hemorragia intracerebral, sangrado mayor, deterioro clínico o necesidad de terapia de rescate («bailout»), y el uso y duración de la estancia en la unidad de terapia intensiva (UTI) tras el procedimiento.
En total, se incluyeron 550 pacientes, de los cuales 274 fueron tratados con TM y 276 con TDC, en 57 centros de tres países. La edad media de los participantes fue de 63.7 años, con un 54.4% de varones. El 94.7% de los pacientes presentaban niveles elevados de troponina, lo que indicaba un riesgo intermedio-alto, y el 26.4% tenía un puntaje VTE-BLEED ≥2. Solo un 4.2% presentaba contraindicación relativa para el uso de trombolíticos.
En la rama TDC, se utilizaron catéteres bilaterales en el 92% de los casos, con una dosis media de tPA de 16 mg y un tiempo medio de infusión de 14.5 horas. El sistema EKOS fue empleado en el 59.8% de los casos.
El PFP favoreció significativamente a la TM frente a la TDC, con una «win ratio» de 5.01 (IC 95%: 3.68–6.97; P<0.001). Se observaron diferencias significativas en dos de los cinco componentes: menor tasa de deterioro clínico o necesidad de terapia de rescate (1.8% vs 5.4%; P=0.04) y menor utilización de la UTI (P<0.001). No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (0.0% vs 0.4%; P=1.00), sangrado mayor (6.9% vs 6.9%; P=1.00) ni en los otros componentes del «win ratio».
La mortalidad a los 30 días fue similar entre ambos grupos (0.4% vs 0.8%; P=0.62), y tampoco se observaron diferencias en las readmisiones por TEP (0.0% vs 0.8%; P=1.00).
Los autores concluyeron que el estudio PEERLESS alcanzó el PFP, asociándose a una menor tasa de deterioro clínico, menos necesidad de terapia de bailout, menor utilización de la UTI, mejores índices respiratorios, menor puntuación de síntomas y menos readmisiones generales.
Presentado por Wissam A. Jaber en Late-Breaking Trials, TCT 2024, 27-29 Octubre, Washington, EE.UU.
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