Aproximadamente el 25% de los pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores (ICMI) enfrentan una amputación dentro del primer año tras el diagnóstico (según estadísticas de EE. UU.). Una adecuada valoración de estos pacientes debe incluir la realización de angiografía y revascularización antes de considerar la amputación. Sin embargo, entre 2009 y 2015 se registró un incremento del 50% en las amputaciones, muchas veces sin haberse llevado a cabo una revascularización apropiada.
El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar las modalidades de revascularización (endovascular o quirúrgica), sus variaciones y desenlaces en centros nacionales de EE. UU., utilizando datos de pacientes de Medicare. Se incluyeron pacientes de ≥66 años diagnosticados con ICMI, quienes se sometieron a revascularización infrainguinal entre 2015 y 2021.
El principal factor de resultado (PFP) fue la amputación mayor del miembro afectado dentro del año posterior a la revascularización. Los puntos finales secundarios incluyeron amputación o muerte, muerte, realización de un nuevo procedimiento y amputación menor en el mismo periodo.
De los 196,070 pacientes diagnosticados con ICMI, el 82.5% recibió tratamiento endovascular. La edad promedio fue de 73.5 años. Los pacientes seleccionados para tratamiento endovascular tendían a ser mayores, predominantemente mujeres y con una mayor carga de comorbilidades. Por otro lado, quienes se sometieron a bypass quirúrgico presentaban mayores tasas de tabaquismo e informes de dolor en reposo.
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Entre los pacientes tratados inicialmente con abordaje endovascular, un 1.8% requirió cirugía antes de la amputación. La técnica más utilizada fue la angioplastia con aterectomía (15.5%), seguida de la angioplastia sola (44.4%). Se observó una alta variabilidad en la elección de estrategias de revascularización entre instituciones (MOR: 2.37).
En los centros de mayor volumen donde se priorizó la revascularización endovascular como primera opción, se registró un menor índice de amputaciones mayores (aHR: 0.82; IC 95%: 0.77-0.88; P < 0.01) y una mayor tasa de reintervenciones (aHR: 1.37; IC 95%: 1.32-1.43; P < 0.01), sin diferencias significativas en mortalidad o amputaciones menores.
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En cuanto a la cirugía, los centros de mayor volumen presentaron un índice más elevado de amputaciones mayores (aHR: 1.21; IC 95%: 1.13-1.29; P < 0.01) y una menor frecuencia de nuevos procedimientos (aHR: 0.73; IC 95%: 0.70-0.76; P < 0.01), sin diferencias en la mortalidad ni en la tasa de amputaciones menores.
Conclusiones
El análisis del registro de pacientes de Medicare evidenció una considerable variabilidad entre los centros en las estrategias de revascularización para la ICMI. Los centros que priorizaron el tratamiento endovascular como primera opción lograron reducir las tasas de amputaciones mayores, sin afectar la mortalidad. Este estudio, basado en datos del mundo real, destaca la relevancia del expertise en los procedimientos para disminuir eventos adversos.
Título Original: Variations in Revascularization Strategies for Chronic Limb-Threatening Ischemia.
Referencia: Raja A, Song Y, Li S, Parikh SA, Saab F, Yeh RW, Secemsky EA. Variations in Revascularization Strategies for Chronic Limb-Threatening Ischemia: A Nationwide Analysis of Medicare Beneficiaries. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Dec 20:S1936-8798(24)01209-3. doi: 10.1016/j.jcin.2024.09.024. Epub ahead of print. PMID: 39797832.
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