La estenosis carotídea severa asintomática continúa siendo un tema de debate ante la optimización del tratamiento médico intensivo (TMO) y la disponibilidad de técnicas de revascularización con menor riesgo periprocedimiento. En este contexto, el ensayo CREST-2 se diseñó para determinar si la revascularización —mediante angioplastia con stent carotídeo (CAS) o endarterectomía carotídea (CEA)— aporta un beneficio adicional en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) frente al TMO solo.
Para ello, se realizaron dos ensayos aleatorizados, paralelos y multicéntricos, que compararon TMO vs. CAS por un lado, y TMO vs. CEA por el otro. En total, se incluyeron 2485 pacientes con estenosis carotídea asintomática ≥70% confirmada por estudios no invasivos o angiografía digital. La edad media fue de 70 años y entre el 36% y el 39% fueron mujeres. El seguimiento mediano fue de 3.6 años en el ensayo de CAS y de 4.0 años en el ensayo de CEA.
El punto final primario combinó cualquier ACV o muerte dentro de los primeros 44 días desde la aleatorización, así como el ACV isquémico ipsilateral ocurrido entre los 44 días y los 4 años de seguimiento. Los puntos finales secundarios incluyeron otros criterios diagnósticos de ACV basados en imagen, eventos contralaterales, eventos adversos periprocedimiento y el análisis de subgrupos preespecificados.
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En cuanto al procedimiento, el CAS se realizó mediante acceso femoral bajo anestesia local, con o sin sedación consciente, y requirió el uso obligatorio de sistemas de protección embólica. El artículo no detalla la utilización de predilatación, stent directo, posdilatación ni el tipo de protección (distal o proximal), dado que estas decisiones quedaron a criterio del operador. Los pacientes recibieron aspirina y clopidogrel desde 48 horas antes del procedimiento y continuaron con doble antiagregación durante 30 días, para luego mantener aspirina de manera indefinida. La CEA también se llevó a cabo bajo estándares protocolizados, con certificación específica para asegurar tasas de complicaciones periprocedimiento inferiores al 3%.
Los resultados unificados del ensayo mostraron diferencias relevantes entre ambas estrategias de revascularización. En el estudio que comparó TMO vs. CAS, la incidencia acumulada del punto final primario a los cuatro años fue del 6.0% en el grupo TMO frente al 2.8% en el grupo CAS, con una diferencia absoluta de 3.2 puntos porcentuales (p = 0.02) y un riesgo relativo (RR) de 2.13 (IC 95% 1.15–4.39) a favor de la revascularización endovascular. Durante los primeros 44 días no se registraron eventos en el grupo TMO, mientras que en el grupo CAS se observaron 8 eventos (1.3%). A partir del día 44, el ACV isquémico ipsilateral ocurrió en 28 pacientes del grupo TMO y en 7 del grupo CAS, con tasas anuales de 1.7% y 0.4%, respectivamente (RR 4.07; IC 95% 1.78–9.31).
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En contraste, en el ensayo que comparó TMO vs. CEA, la incidencia del punto final primario a cuatro años fue del 5.3% en el grupo TMO y del 3.7% en el grupo CEA, diferencia que no alcanzó significancia estadística (p = 0.24). Los eventos periprocedimiento ocurrieron en el 0.5% del grupo TMO y en el 1.5% del grupo quirúrgico, mientras que la incidencia anual de ACV isquémico ipsilateral después del día 44 fue del 1.3% en TMO y del 0.5% en CEA (RR 2.38; IC 95% 1.13–5.00). En ambos ensayos, el TMO logró controlar eficazmente los factores de riesgo, alcanzando objetivos de presión arterial sistólica <130 mmHg y LDL <70 mg/dL en más del 70–80% de los pacientes.
Conclusión
En pacientes con estenosis carotídea severa asintomática, el ensayo CREST-2 demostró que la angioplastia carotídea asociada al tratamiento médico intensivo reduce de manera significativa el riesgo de ACV a 4 años en comparación con el tratamiento médico solo. Por el contrario, la endarterectomía no mostró un beneficio adicional significativo frente al manejo médico contemporáneo.
Título Original: Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis.
Referencia: Thomas G. Brott, et al., CREST-2 Investigators. New England Journal of Medicine, 2025.
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