Anuloplastia mitral percutánea: primeros resultados en humanos

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. 

En los últimos años han surgido novedosas opciones de tratamiento percutáneo para la insuficiencia mitral (IM). La anuloplastia mitral transcatéter con diferentes dispositivos es un procedimiento relativamente simple pero con el potencial de comprimir el origen de ramas de la arteria circunfleja a causa de la diferente orientación de las comisuras mitrales y el seno coronario.  

El siguiente trabajo de Park y colaboradores muestra la primera experiencia en humanos de un dispositivo para “cerclaje mitral percutáneo” que tendría la ventaja de ofrecer tensión sobre el anillo protegiendo a las coronarias de la compresión del mismo.

Se incluyeron 5 pacientes con IM en clase funcional III/IV que recibían tratamiento médico completo recomendado por las guías y con alguno de los siguientes parámetros ecocardiográficos:

• área del orificio regurgitante efectivo (AORE) > 0.20 cm²,
• volumen regurgitante > a 30 ml,
• una fracción regurgitante del 50%.

1. Para el procedimiento, primero se canulan las venas subclavia izquierda y alguna de las femorales. Utilizando la vía subclavia se identifica el seno coronario y la vena cardíaca magna a través de una venografía.
2. Luego, con una guía 0.014 pulgadas (Whisper, Abbott, Chicago, Illinois) se posiciona un microcatéter (Crusade, Kaneka Medix, Osaka, Japan) en la vena perforante septal basal a través del cual se atraviesa el septo interventricular con una guía de punta rígida para llegar al tracto de salida del ventrículo derecho.
3. Utilizando un dispositivo específico se captura la guía en el TSVD y se externaliza por la vía femoral para luego ser recapturada y externalizada hacia la subclavia con un lazo.
4. Se desciende el sistema de cerclaje y se coloca en posición un sistema de protección coronaria  que se posiciona con precisión realizando una coronariografía.
5. Finalmente, se tensa en sistema de cerclaje y se produce consecuentemente la disminución del diámetro del anillo mitral. Este paso se monitorea utilizando ecocardiografía transesofágica para lograr el grado de cierre óptimo. El dispositivo de tensión se fija de manera subcutánea en un bolsillo similar al utilizado para los marcapasos.

El desenlace primario del trabajo fue el de severidad de la insuficiencia mitral al mes. Como desenlace de seguridad se utilizó la ausencia de MACE al mes (muerte, IAM, taponamiento cardíaco, cirugía relacionada con el dispositivo, stroke o alteraciones de la conducción en el ECG). El procedimiento fue realizado con éxito en 4 de 5 pacientes, no fue realizado en un paciente debido a una anatomía venosa atípica. Los pacientes recibieron al menos 3 meses de DAPT con aspirina y clopidogrel.

• Impacto del cerclaje en las cámaras cardíacas y en la insuficiencia mitral: el procedimiento redujo un 14% el diámetro del anillo mitral por ecocardiografía. Tanto el volumen regurgitante como el AORE disminuyeron al momento del procedimiento y continuaron disminuyendo a los 6 meses de seguimiento (se redujeron un 66 y 76% a los 6 meses, respectivamente). También las cámaras cardíacas se redujeron a los 6 meses: 34% la AI, 31% el volumen de fin de diástole del VI y un 31% el volumen de fin de sístole del VI. También se observó una reducción significativa y duradera de la insuficiencia tricuspídea.

• Fibrilación auricular: dos pacientes con fibrilación auricular, uno persistente y el otro permanente revirtieron a ritmo sinusal luego del procedimiento. Uno al momento del mismo y el otro a los 3 meses. Un paciente presentaba FA paroxística previa al procedimiento y no volvió a repetir episodios durante los 6 meses de seguimiento.

• Desenlace de seguridad: uno de los cuatro pacientes presentó un pequeño infarto de miocardio a causa de la obstrucción de una pequeña rama obtusa marginal. Un sujeto presentó un bloqueo de rama derecha que se interpretó secundario a la tracción del septum interventricular por parte del dispositivo. No se observaron bloqueos AV.

Los autores concluyen que este estudio de factibilidad es positivo y resaltan la importancia de futuras investigaciones utilizando esta técnica.

Comentario editorial

Se trata de un estudio con un muy escaso número de pacientes, pero aun así cumple con su objetivo de mostrar la factibilidad de este nuevo dispositivo para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional. Este procedimiento muestra resultados  prometedores y parámetros de seguridad aceptables. Aún queda por ver si realmente en este grupo heterogéneo de pacientes alguno de estos tratamientos se destaca por sobre el estándar de cuidado actual que consiste en un tratamiento médico óptimo, revascularización coronaria y CRT. Quizá el estudio COAPT (ongoing), que compara al Mitraclip versus cuidado estándar, nos dé esta respuesta y el puntapié inicial para futuros estudios randomizados utilizando este y otros innovadores dispositivos.

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Titulo original: Mitral Loop Cerclage Annuloplasty for Secondary Mitral Regurgitation First Human Results.

Referencia: 10.1016/j.jcin.2016.12.282 JACC Cardiovascular Interventions.

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