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Llega una nueva entrega de El Rincón del Fellow, un espacio de intercambio académico pensado para que los fellows compartan casos clínicos de la práctica real, discutan estrategias terapéuticas y analicen los principales desafíos del intervencionismo cardiovascular contemporáneo.
En esta oportunidad, presentamos un caso clínico acompañado de una serie de preguntas interactivas que invitan a reflexionar sobre la toma de decisiones en escenarios complejos. Al final, compartiremos la resolución del caso y la estrategia finalmente implementada.
En esta segunda edición, abordamos una situación poco frecuente pero de enorme impacto clínico: «Infarto agudo de miocardio por oclusión simultánea de dos arterias coronarias».
- Autores del caso: Dra. Lorena Anahí Barrera Pérez (México), Dr. Oscar Manuel Granados Casas, Dr. Julio César Mayén Casas.
- Institución: Hospital Regional «1° de Octubre» – ISSSTE.
- Jefe de servicio: Dr. González Coronado Vidal José.
Índice de contenidos
Presentación del caso: Infarto agudo de miocardio por oclusión simultánea de dos arterias coronarias
Datos clínicos y antecedentes
- Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con Metformina 850 mg cada 24 horas.
- Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con Enalapril 10 mg cada 24 horas.
- Toxicomanías: etilismo crónico diario durante 49 años, con episodios frecuentes de embriaguez.
- Resto de antecedentes de importancia: negados.
Historia clínica
- Paciente con antecedente de síndrome coronario crónico clase III.
- Refiere infarto agudo de miocardio en 2022 sin realización de angioplastia. Se encontraba en tratamiento con Atorvastatina 20 mg cada 24 horas, Clopidogrel 75 mg cada 24 horas y Metoprolol 100 mg cada 24 horas, aunque sin seguimiento médico posterior.
Factores de Riesgo Cardiovascular
- Edad, sexo masculino, sedentarismo, etilismo, síndrome coronario crónico, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica.
Estudios Complementarios
- Perfil cardíaco: CPK 1407 | CK-MB 196.1 | Troponina I 1800.
- Perfil lipídico: Colesterol total 127.5 | Triglicéridos 107.6.
- Perfil metabólico: Glucosa 216.3 | BT 0.64 | BD 0.34 | BI 0.3 | TGO 117.6 | TGP 70.3 | FA 101 | PT 6.2 | DHL 327 | GGT 88.
- Electrolitos séricos: Na 133 | K 4.44 | Cl 101 | Ca 8.34 | P 3.76 | Mg 2.1.
- Química sanguínea: BUN 27.33 | Urea 58.6 | Creatinina sérica 1.0.
- Biometría hemática: Leucocitos 20.6 | Neutrófilos 13.7 | Linfocitos 3.24 | Hb 17.3 | Hto 52.9 | Plaquetas 346.000.
Arteria Descendente Anterior (ADA)
Arteria Coronaria Derecha (ACD)
Justificación
El infarto agudo de miocardio (IAM) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. Su mecanismo fisiopatológico más frecuente es la oclusión coronaria aguda secundaria a trombosis sobre una placa aterosclerótica rota. Sin embargo, la presencia de trombosis simultánea en dos o más arterias coronarias representa una entidad infrecuente, asociada a una elevada mortalidad.
El reconocimiento de esta condición constituye un verdadero desafío diagnóstico, ya que los hallazgos electrocardiográficos pueden sugerir compromiso de múltiples territorios o una lesión extensa capaz de enmascarar otra oclusión concomitante. La oclusión coronaria multivaso se asocia con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico y arritmias ventriculares potencialmente letales, lo que exige un diagnóstico precoz y una estrategia de revascularización inmediata.
Presentamos el caso de un paciente masculino con infarto agudo de miocardio secundario a oclusión simultánea de la arteria descendente anterior y la arteria coronaria derecha, con evolución hacia shock cardiogénico refractario al tratamiento.
Participe con nosotros ¿Usted qué hubiera hecho?
Antes de conocer la resolución del caso —disponible más abajo—, lo invitamos a formar parte de la discusión respondiendo las siguientes preguntas de opción múltiple.
Resolución del Caso
Conducta terapéutica
En este paciente se decidió intervenir ambas arterias durante el mismo procedimiento debido al deterioro hemodinámico y al desarrollo de shock cardiogénico. A diferencia de los pacientes hemodinámicamente estables —en quienes las guías suelen sugerir una estrategia escalonada—, en este escenario se optó por una revascularización inmediata y completa.
Inicialmente se realizó angioplastia con implante de stent sobre la arteria descendente anterior y, posteriormente, angioplastia sobre la arteria coronaria derecha. Además, se administraron inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, terapia antiplaquetaria dual y heparina no fraccionada.
Justificación de las decisiones
- La arteria culpable responsable del territorio miocárdico de mayor riesgo debe tratarse en primer lugar.
- Las trombosis múltiples en pacientes con IAMCEST son poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, la evidencia disponible proviene de reportes aislados, lo que dificulta establecer estrategias terapéuticas uniformes.
- La revascularización en el menor tiempo posible resulta fundamental, ya que estos pacientes requieren terapia de reperfusión inmediata y tratamiento farmacológico intensivo para mejorar el pronóstico.
Evolución y resultados clínicos
En el electrocardiograma de control posterior al procedimiento se observó descenso del segmento ST, con instauración de necrosis en las derivaciones comprometidas en el trazado inicial.
A pesar de ello, el paciente persistió con inestabilidad hemodinámica y shock cardiogénico refractario. Cinco horas después del procedimiento presentó paro cardiorrespiratorio, sin recuperación de la circulación espontánea a pesar de las maniobras avanzadas de reanimación.
¡Gracias por llegar hasta aquí!
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