Manejo endovascular do TEP crônico: o manejo coronariano é viável nesse cenário?

A hipertensão pulmonar por doença tromboembólica crônica pulmonar (CTEPH) é uma patologia que causa uma elevada limitação funcional. O tratamento cirúrgico conhecido como endarterectomia pulmonar (PEA) melhorou a sobrevivência dos pacientes acometidos; no entanto, uma ampla porcentagem deles não é candidata ao procedimento. 

A angioplastia pulmonar com balão (BPA) é uma opção terapêutica para os pacientes com hipertensão pulmonar por CTEPH que não são candidatos à cirurgia. Estudos prévios compararam seu benefício hemodinâmico, observando-se uma diminuição das resistências vasculares pulmonares significativamente maior em comparação com o tratamento médico. 

Lamentavelmente a BPA está limitada devido ao fato de ser realizada em centros especializados selecionados e de haver alta incidência de complicações do procedimento. Foi relatada uma incidência de mortalidade de até 14% em algumas séries. As causas prováveis desse elevado índice de complicações poderiam incluir a perfuração do vaso pulmonar tratado, relacionada com o tempo evolutivo da trombose (abundante depósito de colágeno por fibroblastos) e/ou fisiologia vascular associada (capacidade de distensão muito maior do que a sistêmica). 

Atualmente não existe material de trabalho específico nesse campo, motivo pelo qual se utiliza material coronariano para o tratamento. Devido a tais limitações, S.J. Perkins e colaboradores realizaram um estudo com o objetivo de definir as propriedades mecânicas da trombose endoluminal crônica da CTEPH e, como segundo objetivo, definir as características histológicas do trombo e da parede vascular. 

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Incluíram-se 9 pacientes que foram submetidos a endarterectomia pulmonar (PEA) na Universidade de Michigan, em um período de 9 meses. Obtiveram-se 19 amostras de íntima de artéria pulmonar e de 7 lesões intraluminais de CTEPH, que foram avaliadas mecânica e histopatologicamente. 

Posteriormente fez-se um modelo ex vivo 3D no qual foram colocadas as amostras para avaliar a força necessária (com um transdutor de força) para o cruzamento, comparando-se as amostras intraluminais e as da íntima da artéria pulmonar. 

A forma necessária para perfurar a parede da artéria pulmonar foi significativamente maior do que a força necessária para atravessar lesões de CTEPH. Entre todos os pacientes, a força pico necessária para atravessar a parede do vaso foi de 1,75 ± 0,10 N (n = 121), ao passo que a força pico para a lesão intraluminal foi de 0,30 ± 0,04 N (n = 56; uma diferença de 5,83 vezes; P < 0,001).

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É necessário levar em consideração o fato de os guias coronarianos “workhorse” possuírem uma força de penetração que ronda os 0,008 N, o que, segundo os resultados mostrados, seria insuficiente para um bom cruzamento de lesões crônicas encontradas o TEP crônico. 

Conclusões

As lesões de TEP crônico, principalmente por fibrose e rigidez da lesão, são dificilmente controladas com o material coronariano utilizado, observando-se elevadas taxas de complicações e procedimentos frustrados. Com os testes ex vivo avaliados neste estudo, mostraram-se valores de força para um cruzamento adequado que superam 40 vezes o aportado pelos guias coronarianos convencionais. Por sua vez, evidenciou-se uma janela de segurança no procedimento, já que se necessita 6 vezes mais força para apresentar ruptura do vaso do que para penetrar o trombo, o que poderia ajudar na criação de material específico. 

Título Original: Safety Window for Effective Lesion Crossing in Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.

Referência: Sidney J. Perkins, Miguel Funes, Daniel Cheah, Christian Argenti, Jorge Vinales, David Gordon, Jonathan W. Haft, David M. Williams, Vallerie V. Mclaughlin, Prachi P. Agarwal, Victor M. Moles, Thomas Cascino, Andrea Obi, Aditya Pandey, Albert Shih, Vikas Aggarwal. Safety Window for Effective Lesion Crossing in Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, 2024, 102142. https://doi.org/10.1016/j.jscai.2024.102142.