A continuación presentamos el primer caso clínico de la sección El Rincón del Fellow, destinado a los Fellows de América Latina que deseen aprender y seguir actualizándose en Cardiología Intervencionista.
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Autores del caso:Jair Suriano Martins (ARG), Leonardo Ripa (ARG).
Institución: Hospital Central de Mendoza, Argentina
Moderador: Dr Nicolas Zaderenko(Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.
Especialista invitado: Dr. José Mangione (BRA). Hosp. Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo, Brasil.
Presentación del Caso
DATOS DE FILIACIÓN
- Mujer.
- 55 años.
- Ama de casa.
ANTECEDENTES ACTUALES
- Sedentarismo.
- Tabaquismo actual.
- Menopausia precoz (FUM a los 38 años).
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Consulta en centro periférico por Ángor de 30 minutos de duración que comienza en reposo, de intensidad máxima, irradiado a miembro superior acompañado de síntomas neurovegetativos, que se modifica con los movimientos respiratorios.
El ECG de urgencia evidencia trastorno de conducción de rama derecha. Se realiza tratamiento anti-isquémico y se solicitan enzimas cardíacas, las cuales resultan positivas (1,3 ugr/ml VN: < 0,01).
Presenta nuevo episodio de Ángor (sin cambios electrocardiográficos) que cede con nitroglicerina.
Se interpreta cuadro como infarto agudo de miocardio sin elevación del ST de alto riesgo y se activa al Servicio de Hemodinamia. Se realiza CinecoronariografÍa de urgencia.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECG
CCG
Se interpreta lesión de arteria Descendente anterior como la culpable del evento y se decide realizar angioplastia con Stent 3.0 x 30mm (DES).
ECO DOPPLER
FEVI 58%, VI con hipoquinesia apical, resto de motilidad parietal normal. AI dilatación leve. VD contractilidad y función normal. Doppler normal.
EVOLUCIÓN
Paciente presenta buena evolución y por cuestiones administrativas es derivado a nuestra institución para continuar su evolución del infarto y decidir si se debería realizar la revascularización completa antes del alta.
Comentarios del Moderador
Felicito a los Dres. Suriano y Ripa del Hospital Central de Mendoza por la presentación del caso.
Me parece un excelente caso para inciar este foro de discusión pensado y creado para todos los Fellows de LATAM.
Creo que esta es una de las situaciones más frecuentes en el laboratorio de Hemodinamia, ya que estamos ante una paciente con un SCASEST de moderado a alto riesgo, que ha sido estudiada de urgencia y en la que encontramos dos lesiones severas. Y de las cuales tenemos que decidir cuál de ellas trataremos. Luego, la paciente es derivada a otro centro para continuar su evolución y decidir la conducta terapéutica.
Por tal motivo, para iniciar este debate aquí van mis preguntas:
- En este caso, todos hubieran intervenido la ADA?
- De que se valen para decidir la conducta?
- Este caso merece la realización de algún método de diagnóstico invasivo o no invasivo?
- Cuál sería la conducta terapéutica a seguir?
Saludos a todos!
Dr. Nicolas Zaderenko.
Durante la internación se reevalúa el caso y se decide evaluación con imagen intracoronaria de stent implantado en tronco distal de coronaria izquierda hacia descendente anterior e interrogar coronaria derecha.
Se realiza OCT en la que se evidencia en arteria coronaria derecha, placa fibro lipídica con imagen de erosión y flap de disección con estenosis significativa con trombo en su interior.
CD
Y mala posición del stent implantado en arteria Descendente y tronco de coronaria izquierda
DA
INTERVENCIÓN
A partir de las imágenes obtenidas, se reinterpreta que la arteria culpable del evento podría ser la coronaria derecha, por lo que se decide realizar angioplastia con stent a dicho vaso (video 3 imagen 3).
CCG
OCT Post
Se decide como estrategia optimizar intrastent con balón 3.5x20mm porción proximal de Descendente anterior y balón 4.5mm en porción media y distal de tronco de coronaria izquierda.
OCT Post
EVOLUCIÓN
Asintomática al alta y al año en seguimiento por el servicio con estudios no invasivos.
Comentarios del Experto Invitado – Dr. José Mangione
Es un caso muy interesante de un paciente con NESTMI que presentaba lesiones biarteriales y marcadores serológicos elevados de necrosis miocárdica y dolor precordial recurrente. Estos datos clasifican a este paciente como de alto riesgo y la terapia invasiva precoz debe recomendarse en hasta 24 horas en esta situación.
Si optamos por una estrategia invasiva precoz ≤ 2h el pretratamiento de rutina con inhibidores P2Y12 no es recomendada de acuerdo con las nuevas guías NSTEMI presentadas en la ESC/2020 y publicadas en el European Heart Journal y basados en el estudio ISAR REACT V. Estos deben ser administrados después de la definición de la anatomía coronaria (en este estudio con Prasugrel). Es importante recordar que la indicación de clopidogrel solo estaría indicada cuando existiera una contraindicación para los nuevos antiagregantes plaquetarios.
La impresión inicial fue que la lesión más grave por angiografía estaba localizada en la arteria descendente anterior y con la hipocinesia apical mostrada en el ecocardiograma, pensaríamos que sería la lesión culpable.
Otro punto importante creo que el stent podría implantarse solo en la arteria descendente anterior porque el tronco coronario izquierdo no presentaba obstrucción significativa.
Sin embargo, en esta situación, donde tenemos 2 lesiones importantes y sin cambios isquémicos en el ECG, los métodos de imagen principalmente la OCT, son de fundamental importancia para definir la arteria a tratar.
La OCT fue decisiva en este caso porque la arteria coronaria derecha era la lesión culpable y necesariamente tendría que ser tratada antes del alta hospitalaria, así como para la corrección de la mala posición del stent en el tronco de la coronaria izquierda
Me gustaría felicitar a Dr. Nicolas por el manejo del caso.
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