Título original: Vena cava filters in unstable elderly patients with acute pulmonary embolism Referência: Stein PD et al. Am J Med. 2014 Mar;127(3):222-5.
Os filtros em veia cava inferior podem reduzir a mortalidade em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) graves que se encontrarem hemodinamicamente instáveis. Isto não tem sido demonstrado para pacientes idosos, um grupo demograficamente crescente e onde a análise do balanço risco-benefício de cada intervenção é mais delicado.
Investigadores da Universidade de Michigan analisaram retrospectivamente dados de um grande registro nacional de saúde, o Nationwide Inpatient Sample, e identificaram mais de 2.000.000 de pacientes >21 anos que tinham sido internados na década 1999-2008 com diagnóstico de tromboembolismo de pulmão. Deles, foram selecionados 71.305 pacientes (3,4% do total) que tiveram quadros instáveis, definidos como choque ou necessidade de assistência respiratória mecânica. Foi analisada a mortalidade intrahospitalar por qualquer causa associada ao uso ou não uso de filtro em veia cava inferior, tanto em pacientes trombolisados (n= 21,095) como em não trombolisados (n= 50.210), estratificados por idade.
Os resultados são mostrados nas tabelas 1 e 2 (para de simplificar os dados numéricos, se foram excluídos os intervalos de confiança, exceto nos totais).
Tabla 1
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Pacientes com TEP instáveis que recebem tratamento trombolítico |
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|
Idade (anos) |
Mortalidade com filtro VCI (%) |
Mortalidade sem filtro VCI (%) |
Risco relativo
|
Reduç. risco absoluto (%) |
NNT |
|
21-30 |
4,5 |
10,5 |
0,43 |
5,9 |
17 |
|
31-40 |
5,7 |
11,6 |
0,49 |
5,9 |
17 |
|
41-50 |
6,5 |
13,4 |
0,49 |
6,9 |
14 |
|
51-60 |
6,9 |
13,6 |
0,51 |
6,7 |
15 |
|
61-70 |
7,0 |
21,9 |
0,32 |
14,9 |
7 |
|
71-80 |
10,4 |
23,2 |
0,45 |
12,8 |
8 |
|
>80 |
10,4 |
29,7 |
0,35 |
19,3 |
5 |
|
Total (IC 95%) |
7,6 |
17,7 |
0,43 (0,39-0,47) |
10,0 (9,0-11,0) |
10 (9-11) |
Tabla 2
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Pacientes com TEP instáveis que não recebem tratamento trombolítico |
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Idade (anos) |
Mortalidade com filtro VCI (%) |
Mortalidade sem filtro VCI (%) |
Risco relativo
|
Reduç. risco absoluto (%) |
NNT (IC 95%) |
|
21-30 |
16,7 |
30,0 |
0,56 |
13,3 |
8 |
|
31-40 |
20,6 |
39,9 |
0,52 |
19,3 |
5 |
|
41-50 |
25,7 |
43,3 |
0,59 |
17,6 |
6 |
|
51-60 |
30,1 |
45,9 |
0,66 |
15,8 |
6 |
|
61-70 |
35,2 |
51,2 |
0,69 |
16 |
6 |
|
71-80 |
37,1 |
56,6 |
0,65 |
19,6 |
5 |
|
>80 |
36,2 |
64 |
0,57 |
27,7 |
4 |
|
Total (IC 95%) |
33,3 |
51,8 |
0,64 (0,63-0,66) |
18,5 (18,0-19,0) |
5 (5-6) |
Os números mostram uma redução mais ou menos da metade da mortalidade intrahospitalar por qualquer causa com o uso de filtro em veia cava inferior, com um beneficio que parece ser um pouco maior nos pacientes trombolisados. Os pacientes instáveis com TEP que receberam tratamento trombolítico apresentaram uma menor mortalidade que aqueles que não o receberam. Dada a alta mortalidade destes pacientes e a enorme redução absoluta de eventos fatais associada ao uso do filtro, o número necessário a tratar (NNT) para salvar uma vida com esta terapêutica é muito baixo. Os pacientes idosos (maiores de 80 anos) parecem obter tanto ou mais benefício com esta intervenção que os mais jovens, com números de redução do risco absoluto e de número necessário a tratar inferiores à média de todo o rango de idades.
Comentário:
Apesar das limitações inerentes a um estudo cimentado em bases de dados administrativas, com numerosas variáveis que se prestam a confusões potenciais que fazem impossível o ajuste preciso de todas elas, os resultados parecem relevantes. Mais ainda, é muito pouco provável que possa ser realizado um ensaio clínico controlado similar nesta população, dado que os pacientes com TEP hemodinamicamente instáveis são pouco frequentes (entre 3,4 e 4,5% do total), e faria falta um enorme número de centros a incluir para ter o poder suficiente para demostrar diferenças de mortalidade, com um custo que seria inaceitável.
A pesar de que em pacientes idosos instáveis com TEP o uso do filtro em veia cava é mais ou menos similar ao de pacientes mais jovens (29,9% vs 26,5%), este procedimento é ainda utilizado em menos de um de cada três sujeitos, o que, diante do presente trabalho impressiona ser uma sub utilização de uma terapia que parece ser eficaz. O tratamento trombolítico, por sua parte, associa-se a uma redução da mortalidade nesta população de alto risco, mas também está sub utilizado (em nossa experiência na Unidade Coronária do Hospital de Clínicas de Buenos Aires, temos visto pacientes que têm sobrevivido logo de uma infusão de trombolíticos, apesar de se apresentarem com TEP muito graves com choque cardiogênico e TA não registrável).
Em conclusão, o uso de filtros em veia cava inferior em pacientes com TEP hemodinamicamente instáveis parece reduzir a mortalidade hospitalar, independentemente da idade.
Gentileza Dr. Alejandro Lakowsky. MTSAC
Dr. Alejandro Lakowsky
