A prevalência de fibrilação atrial (FA) em pacientes submetidos a TAVI varia entre 15% e 30%, dependendo das séries. Essa arritmia está associada a um maior risco de eventos embólicos e AVC isquêmico, o que incrementa a taxa de hospitalização, mortalidade, incapacidade, aumentando também os custos do tratamento.
O uso de anticoagulantes em dito contexto é crucial; no entanto, atualmente não se dispõe de informação concludente sobre se é preferível utilizar antagonistas da vitamina K (VKA) ou os novos anticoagulantes orais (DOAC).
O estudo ENVISAGE-TAVI AF, prospectivo e randomizado, incluiu 1377 pacientes com fibrilação atrial que tinham sido submetidos a TAVI. Dentre eles, 41 (3%) apresentaram um AVC isquêmico: 19 receberam endoxabana (EDX) e 22 VKA. Os 1336 pacientes restantes sem AVC isquêmico foram divididos em 673 que receberam EDX e 663 que receberam VKA.
Os pacientes foram designados aleatoriamente a receber anticoagulação entre as 12 horas e os 7 dias posteriores ao TAVI.
OS grupos eram similares quanto às características basais: a idade média foi de 81 anos, aproximadamente a metade da população era de homens, com um escore CHA2DS2-VASc médio de 4,5, HAS-BLED de 1,6 e 18% com antecedentes de AVC ou acidente isquêmico transitório (TIA). 90% tinham hipertensão, 35% diabetes, 80% insuficiência cardíaca, 9% antecedentes de sangramento, sendo a depuração de creatinina média de 60 ml/min. O risco cirúrgico medido por STF foi de 4,5% e não houve diferenças significativas em relação ao uso de VKA ou EDX antes do TAVI.
Os pacientes com AVC isquêmico prévio ou TAVI apresentaram uma maior incidência de infarto do miocárdio (IAM) e eventos embólicos não cerebrais.
Não foram observadas diferenças na taxa de AVC isquêmico (3%) entre os grupos. A taxa de eventos foi de 2,0 por cada 100 pacientes/ano no grupo EDX e de 2,7 por cada 100 pacientes/ano no grupo VKA (HR: 1,3; IC 95%: 0,81-2,09).
Os fatores de risco independentes associados com um maior índice de AVC foram: antecedentes de eventos embólicos sistêmicos (HR 2,96; IC 95%: 1,42-6,14), uso de VKA antes do TAVI (HR 2,17; IC 95%: 1,09-4,32) e a idade avançada (especialmente pacientes com mais de 80 anos).
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A maior frequência dos AVC isquêmicos ocorreu dentro dos 180 dias posteriores ao TAVI, sendo mais comum nos primeiros três meses.
Conclusão
A incidência de AVC isquêmico foi baixa em pacientes com fibrilação atrial tratados com endoxabana ou VKA depois de um TAVI bem-sucedido. No entanto, aqueles pacientes com antecedentes de eventos embólicos sistêmicos ou que utilizavam VKA antes do procedimento poderiam ter um maior risco de eventos isquêmicos após o TAVI.
Referência: Christian Hengstenberg, et a. American Journal of Cardiology, Volume 227, 98 – 104.
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