Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La presencia de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio (IAM) es del 7%-10%, acompañándose de una muy alta mortalidad. De ellos, desafortunadamente el 0.7% se debe al tronco de coronaria izquierda no protegido (TCI NP) como vaso culpable del IAM, llevando generalmente a una evolución catastrófica.
Los dispositivos de asistencia ventricular y el momento de su implementación quizás ayuden a mejorar el pronóstico, pero actualmente disponemos de muy poca información.
En el presente trabajo se analizaron 36 pacientes consecutivos con IAM de TCI NP de 19 centros participantes del Registro CVAD. Éstos recibieron como asistencia ventricular izquierda Impella 2.5 (Abiomed Inc, Danvers, MA).
Las poblaciones del estudio fueron similares: la edad media fue de 69.8 años (la mayoría hombres); 26 ingresaron con shock al departamento de emergencia; casi la mitad habían presentado paro cardiorespiratorio y un tercio anoxia cerebral. En 20 pacientes se comenzó con la asistencia antes de la angioplastia de tronco coronaria (ATC).
La fracción de eyección fue de 24.6%, el STS mortalidad 23.1%. 12 pacientes presentaron shock cardiogénico de más de 24 horas de duración; 17 recibieron IABP y la mayoría estaba con dos inotrópicos.
La transferencia fue más rápida en los casos que recibieron Impella pre ATC al igual que el IAM NST. Además, presentaron más lesiones coronarias ≥50% (2.4 vs 1.8 p=0.05) y se implantaron más stents (2.58 vs 1.53 p=0.006). La duración del procedimiento fue de 2.12 hs y el tiempo de utilización de la asistencia ventricular fue de 23.3 hs.
La utilización temprana del Impella 2.5 otorgó una mejoría hemodinámica y una menor necesidad de inotrópicos.
Las complicaciones globales hospitalarias fueron: stroke 5.6%, insuficiencia renal aguda 19.4%, sangrado que requiere transfusión 2.8%, complicaciones vasculares que requieren cirugía 2.8%, sin haber diferencias significativas entre los grupos.
La sobrevida completa de la cohorte al alta fue de 38.9%, siendo mejor en los que recibieron asistencia temprana (55% vs. 18% p=0.04).
A 30 días la sobrevida fue superior en los que recibieron el Impella 2.5 previo a la ATC (48.1% vs. 12.5% p=0.004).
Conclusión
La iniciación de la asistencia ventricular previa con Impella 2.5 comparada con la tardía en la ATC del TCI NP como vaso culpable se asocia a una significativa sobrevida temprana. Tal como fue descripto previamente, los pacientes que recibieron el soporte luego de la ATC tuvieron una peor sobrevida a 30 días.
Comentario
Si bien se trata de un número pequeño de pacientes, es el primer estudio que analiza el shock cardiogénico de TCI NP, demostrándonos que la asistencia ventricular precoz con Impella no solo es factible y segura, sino que también disminuye la necesidad de inotrópicos y reduce la mortalidad a 30 días.
Una de las limitantes que encontramos es que este importante dispositivo no está disponible en la mayoría de los laboratorios de hemodinamia del mundo. Además, representa un elevado costo y es utilizado en un número importante bajo estudios de investigación.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: Impella 2.5 initiated prior to unprotected left main PCI in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock improves early survival.
Referencia: Perwaiz M. Meraj, et al. J Interventional Cardiology 2017;30:256-63.
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