La angioplastia del tronco coronario izquierdo no protegido constituye un procedimiento de gran complejidad debido al amplio territorio miocárdico en riesgo y a las potenciales consecuencias de una expansión o aposición inadecuada del stent. El ultrasonido intravascular (IVUS) permite una mejor caracterización de la lesión, una selección más precisa del tamaño del stent y la detección de complicaciones intraprocedimiento, por lo que múltiples estudios y metaanálisis respaldan su utilización en este escenario. Sin embargo, este editorial, publicado en The New England Journal of Medicine, analiza los resultados del estudio OPTIMAL, recientemente presentado, que cuestionan si el empleo rutinario de IVUS aporta un beneficio clínico adicional en pacientes sometidos a angioplastia del tronco coronario izquierdo no protegido.
El punto final primario del estudio fue el compuesto de accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio, cualquier revascularización o muerte por cualquier causa durante el máximo seguimiento disponible. Se incluyeron 806 pacientes, aleatorizados en una relación 1:1 a angioplastia guiada por IVUS (401 pacientes) o guiada exclusivamente por angiografía (405 pacientes), con una mediana de seguimiento de 2,9 años.
Todos fueron tratados con stents liberadores de fármacos de última generación, utilizando como estrategia principal el implante provisional de un único stent y reservando las técnicas de dos stents para anatomías de bifurcación más complejas, según el criterio del operador. En el grupo IVUS se siguió un protocolo predefinido de optimización del implante para asegurar una adecuada expansión y aposición del stent.
Los resultados demostraron que el uso sistemático de IVUS no redujo el criterio principal de valoración. El evento primario ocurrió en 135 pacientes (33,7%) del grupo IVUS, frente a 125 pacientes (30,9%) del grupo angiografía (HR 1,11; IC95% 0,87-1,42; p=0,40). Tampoco se observaron diferencias significativas en la incidencia de muerte, infarto de miocardio o necesidad de nueva revascularización entre ambas estrategias. De manera inesperada, el ACV fue más frecuente en el grupo IVUS (3,0% vs. 1,0%; HR 3,11; IC95% 1,00-9,65).
Lea también: Registros Dual-Prep: aterectomía e IVL en calcificación coronaria severa.
Los autores del editorial destacan, además, que solo el 29,3% de los pacientes guiados por IVUS requirió modificaciones del procedimiento basadas en los hallazgos obtenidos mediante la imagen intracoronaria, lo que probablemente refleja la elevada experiencia de los operadores participantes y podría explicar, al menos en parte, la ausencia de un beneficio clínico adicional.
Conclusión: El beneficio del IVUS parece depender más de su impacto en la estrategia que de su uso rutinario
En conclusión, este editorial interpreta que los resultados del estudio OPTIMAL no respaldan el uso rutinario de IVUS en todos los procedimientos sobre el tronco coronario izquierdo no protegido, especialmente cuando son realizados por operadores con amplia experiencia. No obstante, los autores enfatizan que estos hallazgos no invalidan el valor de la imagen intracoronaria, sino que sugieren que su beneficio depende de que la información obtenida modifique efectivamente la estrategia del procedimiento y contribuya a optimizar el resultado final del implante.
Título Original: Seeing the Left Main Coronary Artery Clearly — Is IVUS Always Necessary?
Referencia: Frederick Welt, MD. New England Journal of Medicine. 2026;394:2266-2268. Editorial.
