De acuerdo a un reciente estudio publicado en Circulation Cardiovascular Interventions, la búsqueda de enfermedad coronaria con una angiografía invasiva (como parte del protocolo previo al reemplazo valvular aórtico por catéter) y la angioplastia en el mismo procedimiento del TAVI no impactan en la seguridad peri procedimiento o en los resultados a largo plazo.
El resultado de este trabajo ofrece nuevas perspectivas, especialmente con el TAVI moviéndose hacia poblaciones de menor riesgo.
Por supuesto, esta estrategia presenta controversias y debe ser refinada; incluso se podría ir un paso más allá y evitar la angiografía invasiva previa. En este sentido, la estrategia extrema podría ser realizar el screening para enfermedad coronaria de manera no invasiva con la tomografía (este estudio sí es indispensable) y, de ser necesaria la angioplastia, realizarla ad hoc con el TAVI.
Este trabajo enroló 604 pacientes consecutivos que tenían una angiografía invasiva como parte del estudio protocolar previo al TAVI.
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Se realizó la angioplastia con no más de 80 ml de contraste. Si ésta resultaba exitosa -sin complicaciones y con el paciente estable- se continuaba inmediatamente con el TAVI.
Se encontró enfermedad coronaria severa en 136 pacientes (22.5%). De estos, 53 recibieron angioplastia ad hoc y los restantes 83 no. Esto se debió a varias razones, entre las cuales se incluyeron: estenosis muy distales o en vasos pequeños (49.4%), oclusiones totales crónicas (31.3%), lesiones muy calcificadas (12%) o lesiones en áreas necróticas (7.2%).
En dos pacientes el TAVI fue postergado un mes, dado que se utilizó demasiado contraste durante la angioplastia.
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A 30 días la mortalidad por cualquier causa fue del 2.4% y la mortalidad cardiovascular del 1.4%. Las tasas de stroke discapacitante, infarto, sangrado que compromete la vida, sangrado mayor y menor fueron también bajas con el 0.5%, 0.8%, 4.0%, 17.9% y 4.8%, respectivamente.
A dos años, la mortalidad por cualquier causa fue del 12.9%, el stroke del 2.5% y los infartos alcanzaron el 1.8%.
No solo es importante el dato de la seguridad sino que tampoco se hallaron diferencias entre las estrategias. A 2 años, el combinado de muerte, stroke e infarto fue del 10.7% para aquellos que recibieron angioplastia y TAVI en el mismo procedimiento, del 14.8% para aquellos que recibieron solo TAVI (porque la enfermedad coronaria no se trató por las razones antes mencionadas) y del 14.5% para aquellos que recibieron TAVI solamente por ausencia de enfermedad coronaria significativa (p=0.85 para todas las comparaciones).
A pesar de los números favorables, es obvio que esta estrategia no es para todos y el desafío va a estar en encontrar el subgrupo que más se beneficie garantizando el mayor nivel de seguridad y de relación costo/beneficio.
Título original: Optimized screening of coronary artery disease with invasive coronary angiography and ad hoc percutaneous coronary intervention during transcatheter aortic valve replacement.
Referencia: Barbanti M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017; Epub ahead of print.
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