Alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos que reciben cirugía de revascularización miocárdica o angioplastia tienen diagnóstico de diabetes.
En este subgrupo de pacientes el beneficio para la cirugía en términos de mortalidad es algo que ya ha sido probado: en el estudio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) los pacientes que recibieron angioplastia tuvieron casi el doble de mortalidad a 5 años en comparación con los que fueron operados, y en el más reciente estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus) también se observó una reducción de eventos combinados a favor de la cirugía. Para finalizar, el subgrupo de pacientes diabéticos del SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery) también se benefició de la cirugía con una menor mortalidad.
Toda esta evidencia hace que las guías recomienden a la cirugía para revascularizar a los pacientes diabéticos con múltiples vasos. El problema es que no todos los diabéticos son iguales y la enorme mayoría de los evaluados en los anteriores estudios tenían diagnóstico de diabetes tipo 2.
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El tipo de diabetes puede ser un dato relevante, teniendo en cuenta que aquellos con diabetes tipo 1 tienen un pronóstico relativamente malo luego de la cirugía. En cambio, los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un pronóstico post cirugía que se parece bastante al de los pacientes no diabéticos.
Este trabajo tuvo la intención de estudiar específicamente a los pacientes diabéticos tipo 1 con lesión de múltiples vasos para encontrar la mejor estrategia de revascularización en ellos.
Se incluyeron 683 pacientes diabéticos tipo 1 con lesión de múltiples vasos que recibieron angioplastia o cirugía y a los que se les realizó un seguimiento a 10.6 años. Esta población fue tomada del registro SWEDEHEART.
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En ese período, el 53% de los pacientes del grupo cirugía y el 45% del grupo angioplastia habían muerto, resultando este evento similar en ambos grupos. Sin embargo, al analizar la muerte de causa coronaria, infarto agudo de miocardio y nueva revascularización, se observó un claro beneficio en favor de la cirugía.
Conclusión
La cirugía de revascularización miocárdica mostró beneficios en términos de mortalidad de causa coronaria, infarto agudo de miocardio y nueva revascularización en pacientes diabéticos tipo 1 con enfermedad de múltiples vasos.
Comentario editorial
La naturaleza observacional del estudio es su mayor limitación, ya que existieron grandes diferencias entre los pacientes que recibieron una u otra estrategia de revascularización (más allá de todos los ajustes realizados). Muchos pacientes del grupo angioplastia se encontraban demasiado enfermos como para ir al quirófano, lo cual se evidenció en la tasa de stroke previo, de insuficiencia cardíaca, cáncer activo, insuficiencia renal terminal, etc.
A pesar de sus limitaciones, esta es la mayor cohorte de diabéticos tipo 1 con enfermedad de múltiples vasos estudiada y seguida a más de 10 años, por lo que la cirugía va a seguir siendo el gold estándar en estos pacientes por mucho tiempo más.
Título original: PCI Versus CABG in Patients With Type 1 Diabetes and Multivessel Disease.
Referencia: Thomas Nyström et al. J Am Coll Cardiol 2017. Article in press.
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